ممکن است رشد‌های مسطح و فرو‌رفته کولورکتال غربالگری را عوض کنند

ممکن است رشد‌های مسطح و فرو‌رفته کولورکتال غربالگری را عوض کنند

برخلاف اکثر سرطان‌ها، سرطان کولورکتال به‌عنوان سرطانی که در بسیاری موارد قابل پیشگیری است، شناخته می‌شود: اکثراً معتقدند که بسیاری از بدخیمی‌هایی که در کولون یا رکتوم پیدا می‌شوند نسبت به تومور‌های غیرسرطانی که در سطح داخلیِ پوشاننده یا مخاط این دستگاه‌ها ایجاد می‌شود، سال‌ها زودتر به شکل آدنوم شروع می‌شوند. تشخیص زود و خارج کردن این آدنوم‌ها اساس غربالگری نئوپلاسم‌های کولورکتال است.

به‌طور سنتی، پزشکان هنگام غربالگری با کولونوسکوپی روی پیدا کردن و خارج کردن آدنوم‌های پولیپوئیدی– رشدهایی که از مخاط به بیرون برجسته می‌شوند– تمرکز کرده‌اند. اما شواهد جدید نشان می‌دهد که ممکن است آدنوم‌های مسطح (که ارتفاعشان کم‌تر از نصف پهنای آنها است) یا آدنوم‌های فرورفته، بیش‌تر احتمال ایجاد ضایعات پیش سرطانی یا سرطانی داشته باشند، و ممکن است از آن چیزی که قبلاً تصور می‌شد شایع‌تر باشند.

در مطالعه‌ای که اخیراً در ( Journal of the American Medical Association (JAMA چاپ شده، محققان ۸۱۹/۱ بیمار را که به‌علت غربالگری، یا علائم نئوپلاسم‌های کولورکتال کولونوسکوپی شدند، بررسی کردند. با آنکه فقط بیش از ۹ درصد آدنوم‌هایی که پیدا شدند مسطح یا فرو رفته بودند (که به نام غیرپولیپوئیدی non Polypoid شناخته می‌شوند)، این رشد‌ها حدود ۱۵ درصد نئوپلاسم‌های تشخیص داده شده و ۵۴ درصد دیسپلازی‌های درجۀ بالا (high-grade) و کارسینوم‌های مهاجمِ زیر مخاطی را در این گروه بیماران تشکیل می‌دادند.

سرطان‌های پیشرفته‌ای که از آدنوم‌های غیرپولیپوئیدی منشاء می‌گیرند، از آنهایی که از پولیپ‌ها منشاء می‌گیرند غیرقابل افتراق هستند. دکتر روی سوتینکو Roy Soetikno از دانشگاه استنفورد و Veterans Affairs Palo Alto Health Care System، نویسندۀ اصلی مطالعۀ JAMA می‌گوید: اگر مداخله نمی‌کردیم، اگر در پیدا کردن آدنوم‌های غیرپولیپوئیدی غفلت می‌کردیم، احتمال داشت بعضی از آنها به سرطان‌های مهاجم تبدیل شوند، و در آن زمان به علت اینکه آنها به‌خاطر تغییر شکل حجیم و مهاجم شده بودند، نمی‌دانستیم منشاء آنها از کجاست.

جزئیات شیوع کلی نئوپلاسم‌های کولورکتال غیر پولیپوئیدی (NP-CRN) در کل جمعیت هنوز مشخص نیست، و دانشمندان نمی‌دانند که آیا این نوع آدنوم‌ها نسبت به ضایعات پولیپوئیدی شایع‌تر، سریع‌تر رشد یا عود می‌کنند یا نه. دکتر دیوید لیبرمن David Lieberman از دانشگاه علوم و بهداشتِ اورگان Oregonدر سرمقاله‌ای که در نشریۀ جاما (JAMA) دربارۀ غفلت در شناسایی نئوپلاسم‌های پولیپوئیدی و غیرپولیپوئیدی می‌نویسد: ممکن است توضیح رایج برای سرطان‌ها در فواصل زمانی را تأیید کند، یعنی سرطان‌هایی که در بین کولونوسکوپی‌های تعیین شده یا آزمایش‌های غربالگری دیگر ایجاد می‌شوند.

اگرچه دکتر بَری کرامر (Barry Kramer) دبیر پیشگیری از بیماری در انستیتوی ملی بهداشت می‌گوید: واقعاً نمی‌دانیم، برای اینکه نمی‌توانیم دربارۀ تاریخچۀ طبیعی این ضایعات مطمئن باشیم. تمام چیزی که ما در این لحظه داریم مطالعات مقطعی است؛ که همان چیزی است که در زمان کولونوسکوپی یا سیگموئیدوسکوپی آشکار می‌شود. اگر در هنگام غربالگری از پولیپ‌ها یا آدنوم‌های مسطح آگاه باشیم، آنها را خارج می‌کنیم. و بنابراین نمی‌توانیم بفهمیم، یا حداقل دقیق بفهمیم که تاریخچۀ طبیعی ضایعه چیست.

وی در ادامه می‌گوید: در حال حاضر این شکافی در دانش ما است. همچنین دانستن این نکته مفید است که آیا تفاوت‌هایی در مشخصه‌های مولکولی بین این ضایعات و آدنوم‌های معمول (پولیپوئید) وجود دارد یا نه. و اگر وجود دارد، ممکن است به ما کمک کند تا رفتار یک ضایعۀ مشخص را پیش‌بینی کنیم، که برای تحقیق مهم است.

دو مشخصۀ نئوپلاسم‌های غیرپولیپوئیدی کولورکتال که محققان بر سر آن توافق دارند این است که آنها به سختی شناسایی می‌شوند و به سختی خارج می‌شوند. بر خلاف پولیپ‌ها که می‌توان آنها را به‌راحتی از دیوارۀ روده برید، خارج کردن نئوپلاسم‌های غیرپولیپوئیدی کولورکتال شامل یک فرایند چند مرحله‌ای به نام برداشتن مخاط (mucosal resection) است.

گروه دکتر سوتینکو Soetikno به وسیلۀ آموزش از طریق متخصصین آندوسکوپی ژاپنی و مطالعۀ ویدئو‌های مورد‌های نئوپلاسم‌های کولورکتال غیرپولیپوئیدی، متوجه شد که چطور به‌دنبال حالت‌های مشخص کنندۀ نئوپلاسم‌های کولورکتال غیر پولیپوئیدی باشد که شامل ظاهر کمی قرمز، شبکۀ عروقی تغییر یافته یا عدم وجود شبکۀ عروقی، شکنندگی و نقص ساختاری دیواره است. او اعتقاد دارد که هر پزشک علاقه‌مندی می‌تواند ضایعات را تشخیص دهد. «باید در ذهن خود تصوری از شکل‌ها و رنگ داشته باشید… اگر افراد تصمیم بگیرند که وقت بگذارند و به فیلم‌های تمرینی نگاه کنند و واقعاً آنها به‌خاطر بسپارند، فکر می‌کنم که می‌توانند یاد بگیرند.»

گروه تحقیق او تصمیم گرفت تا موارد (فیلم‌های) آموزشی را از طریقAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy به صورت رایگان در اختیار متخصصان آندوسکوپی علاقمند بگذارد. دکتر سوتینکو Soetikno اضافه می‌کند: «روش‌های برداشتن مخاط نیز باید منتشر شوند تا بتوان مزایای پیدا کردن این ضایعات مسطح را حفظ کرد.»

آزمایش غربالگری دیگری که کولونوسکوپی مجازی نامیده می‌شود- که به نام کولونوگرافی CT نیز شناخته می‌شود- و از توموگرافی کامپیوتری (computed tomography:CT) برای دیدن بدون تهاجم دستگاه گوارش استفاده می‌کند، اخیراً در پژوهش‌های بالینی مورد آزمایش قرار گرفته است.

در حالی‌که محققان در حال بحث دربارۀ چگونگی بهینه ساختن کولونوگرافی CT برای تشخیص ضایعات مسطح و فرورفته هستند، دکتر پری پیکهارت Perry Pickhardt یکی از اساتید رادیولوژی در دانشکدۀ پزشکی دانشگاه ویسکانسین Wisconsin عقیده دارد «بیش‌تر ضایعاتی که در مقالۀ JAMA دربارۀ آنها توضیح داده شد، چیزهایی هستند که ما به‌طور روزمره و با روش‌های جاری می‌بینیم. واقعاً برای پیدا کردن آنها مشکلی نداریم. من فکر می‌کنم آگاهی مهم‌ترین چیز است، و پیام مهمی که وجود دارد این است که: نسبت به اینها آگاه باشید.»

دکتر کرامر Kramer می‌گوید: «با افزایش آگاهی دربارۀ وجود ضایعات غیر پولیپوئیدی و رایج بودن آنها…. هنوز در حال پیشرفت روش‌هایمان برای بهینه‌سازی کولونوسکوپی و کولونوگرافیِِ CT هستیم».

دکتر سوتینکو Soetikno می‌گوید: «آیندۀ غربالگری نئوپلاسم‌های کولورکتال، شناسایی و خارج کردن ضایعات نئوپلاستیک است: پولیپوئید و غیرپولیپوئید. با داشتن اطلاعات برای نشان دادن وجود و اهمیت ضایعات مسطح و فرورفته در آمریکا، می‌توانیم تمام متخصصان آندوسکوپی را آگاه کنیم. بیماران، پزشکان عمومیِ ارجاع‌دهنده، و شرکت‌های بیمه بر این باور هستند که وقتی به یک بیمار گواهی سلامت می‌دهیم، دیگر احتمال هیچ نئوپلاسمی وجود ندارد.»