مطالعه تاموکسیفن و رالوکسیفن (STAR)(پرسش و پاسخ)

مطالعه تاموکسیفن و رالوکسیفن (STAR)(پرسش و پاسخ)

The Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR): Questions and Answers

نکات کلیدی مطالعه تاموکسیفن و رالوکسیفن (STAR) پژوهشی بالینی است که مقایسه داروی رالوکسیفن (®Evista) و تاموکسیفن (®Nolvadex) را در کاهش امکان ابتلا به سرطان پستان در زنان یائسه‌ای که در خطر گسترش این بیماری هستند نشان می‌دهد (پرسش ۱۱ را ببینید). نتایج STAR نشان می‌دهد که رالوکسیفن مانند تاموکسیفن در کاهش خطر ابتلا به سرطان مهاجم پستان در زنان یائسه (کاهشی در حدود ۵۰ درصد) مؤثر است (پرسش ۶۶ را ببینید). شرکت کنندگان در STAR که برای مصرف رالوکسیفن انتخاب شده‌اند نسبت به کسانی که تاموکسیفن مصرف کردند دچار عوارض جانبی کم‌تری مانند سرطان رحم کم‌تر، لختگی خون و پوکی استخوان شدند. (پرسش‌های ۸، ۹ و ۱۴ را ببینید).

۱. مطالعه تاموکسیفن و رالوکسیفن (STAR) چیست؟

این مطالعه، پژوهشی بالینی (مطالعه تحقیقاتی که با مشارکت مردم اجرا می‌شود) است که داروی رالوکسیفن (®Evista) را با داروی تاموکسیفن (®Nolvadex) در کاهش ابتلا به سرطان پستان در زنان یائسه‌ای که در معرض خطر بالای گسترش بیماری هستند مقایسه می‌کند. محققانی که پروژه ملی جراحی کمکی پستان و روده، (NSABP) را انجام می‌دهند، این پژوهش را در ۵۰۰ مرکز درمانی در چند کشور اجرا می‌کنند. این مطالعه را در اصل انستیتوی ملی سرطان بخشی از مؤسسه ملی سرطان سرمایه‌گذاری کرده است. انستیتوی ملی سرطان نمایندگی اصلی دولت در تحقیقات سرطان است.

۲. چه کسانی در STAR شرکت می‌کنند؟

زنانی که در معرض خطر بالای گسترش سرطان پستان هستند، در سنین یائسگی هستند و دست کم ۳۵ سال سن دارند در STAR شرکت کردند. STAR در سال ۱۹۹۹ شروع به نام‌نویسی کرد. نام‌نویسی در ۴ نوامبر ۲۰۰۴ با استخدام ۱۹,۷۴۷۷ نفر پایان یافت.

سن زنانی که در STAR شرکت کردند:

محدوده سنی	زنانی که در SATR شرکت کردند و در این محدوده سنی بودند
۳۵-۴۹	(۱۸۱۵) %۲/۹
۵۰-۵۹	(۹۸۲۱) %۷/۴۹
۶۰+	(۸۱۱۱) %۱/۴۱

همه شرکت‌کنندگان در STAR باید در خطر بالای ابتلا به سرطان پستان یا بزرگ‌تر مساوی میانگین سنی ۶۰ تا ۶۴ سن می‌بودند. در این گروه، ۱.۶۶ درصد زنان – یا به‌عبارتی ۱۷ نفر از هر ۱۰۰۰ نفر – انتظار ابتلا به سرطان پستان در ۵ سال را داشتند. میانگین میزان خطر ابتلا به سرطان پستان در زنانی که STARR را انتخاب کرده‌اند تقریباً ۲۲ برابر حداقل میزان خطر آن بود.

میزان خطر ابتلا به سرطان پستان در زنانی که در STAR شرکت کردند:

میزان خطر ابتلا به سرطان پستان در ۵ سال	زنان شرکت‌کننده در STAR که در این طبقه‌بندی می‌گنجیدند
۹۹/۱-۶۶/۱%	(۲۱۷۶)%۰/۱۱
۹۹/۲-۰/۲%	(۵۹۶۲)%۲/۳۰
۹۹/۴-۰/۳%	(۶۲۲۹)%۵/۳۱
بیش‌تر از %۰/۵	(۵۳۸۰)%۲/۲۷

۳. چه عواملی خطر ابتلا به سرطان پستان را در زنان افزایش می‌دهند؟ چگونه می‌توان مطمئن بود کسانی که در STAR شرکت کردند در معرض خطر بالای ابتلا به سرطان پستان بودند؟

خطر گسترش سرطان پستان در زنان با عوامل مختلفی مشخص می‌شود. عواملی که بیش‌ترین تأثیر را در خطر ابتلا به این بیماری می‌گذارند عبارتند از:

• سن
• تعداد اقوام درجه یک مبتلا به سرطان پستان (مادر، دختر یا خواهر)
• اینکه خانم بچه‌دار شده یا نه، و سن او در اولین بارداری
• تعداد نمونه‌برداری‌هایی از انجام شده پستان زن ، به‌خصوص در حالتی که بافت نشانگر هایپرپلازی غیرعادی است.
• سن زن هنگام اولین قاعدگی
• فرد در چه سنی یائسه شده است.

محققان STAR از ابزار تشخیص سرطان پستان که دانشمندان انستیتوی ملی سرطان و NSABP گسترش داده‌اند برای تخمین خطر ابتلا به سرطان در زنانی که بیش‌ترین عوامل بالا را دارند استفاده می‌کنند.

به‌علاوه، برای شرکت در STAR، زنانی که مبتلا به (LCIS)، – حالتی که سرطان نیست ولی نشانۀ بالا بودن احتمال گسترش سرطان مهاجم پستان است – فقط به‌خاطر داشتن این بیماری انتخاب شدند، البته به شرطی که درمان آنها محدود به برداشتن موضعی باشد.

۴. تاموکسیفن چیست؟

تاموکسیفن دارویی است که به‌صورت خوراکی مصرف می‌شود و بیش از ۳۰ سال است که برای درمان بیماران مبتلا به سرطان پستان استفاده می‌کنند. تاموکسیفن ضد سرطان پستان عمل می‌کند، در یک قسمت با مداخله در فعالیت استروژن هورمون زنانه‌ای که رشد سلول‌های سرطان پستان را زیاد می‌کند. در اکتبر سال ۱۹۹۸ سازمان غذا و دارو (FDA) مصرف تاموکسیفن را برای کاهش میزان بروز سرطان پستان در زنانی که در معرض خطر بالای بیماری بر مبنای نتایج پژوهش‌های پیشگیری از سرطان پستان NSABP (BCPT) هستند تأیید کرد. BCPT بر ۱۳,۳۸۸ زن ۳۵۵ ساله یا بیش‌تر، یائسه و غیریائسه مطالعه کرده است که در معرض خطر بالای ابتلا بهسرطان پستان بودند و تاموکسیفن یا دارونما (قرصی غیرفعال که به شکل تاموکسیفن است) به مدت ۵ سال مصرف می‌کردند. همچنین BCPTT نشان می‌دهد که تاموکسیفن هم مانند استروژن قدرت استخوان را حفظ می‌کند، احتمال شکستگی مفصل ران، مچ و ستون فقرات را در زنانی که این دارو را مصرف می‌کردند کاهش می‌دهد. یافته‌های BCPT در ۱۶ سپتامبر ۱۹۹۸ در مجله انستیتوی ملی سرطان آمده است.

۵. رالوکسیفن چیست؟

رالوکسیفن دارویی است که به‌صورت قرص خوراکی مصرف می‌شود. در دسامبر سال ۱۹۹۷ FDA آن را برای پیشگیری از پوکی استخوان در زنان یائسه تأیید کرد. این دارو همچنین جهت درمان پوکی استخوان نیز تأیید شده است. در مطالعات گسترده‌ای که سودمندی رالوکسیفن را برعلیه پوکی استخوان آزمایش می‌کند، مشخص شده است که زنانی‌که این دارو را مصرف می‌کنند سرطان میزان ابتلای کم‌تری از پستان کم‌تری نسبت به زنانی دارند که دارونما مصرف می‌کنند. یکی از این مطالعات نتایج چندگانه پژوهش ارزیابی رالوکسیفن (MORE) است. پژوهش MOREE برای مطالعه تأثیرات رالوکسیفن در پوکی استخوان زنان یائسه طراحی شده است. محققان همچنین میزان سرطان پستان و کاهش میزان بروز سرطان پستان را در میان زنانی که رالوکسیفن مصرف می‌کردند مشاهده کرده‌اند. نتایج این مطالعه در مجله انجمن پزشکی مورخ ۱۶ ژوئن ۱۹۹۹۹ آمده است.

۶. نتایج STAR در شرایط کاهش خطر سرطان پستان چیست؟

نتایج* STAR نشان می‌دهد که تأثیر رالوکسیفن و تاموکسیفن در کاهش خطر سرطان پستان در زنان یائسه‌ای که در معرض خطر بالای ابتلا به این بیماری هستند به یک اندازه است. بعد از مصرف این داروها به‌طور متوسط به مدت بیش از ۴۴ سال، زنانی که در گروه تاموکسیفن بودند و زنانی که در گروه رالوکسیفن بودند براساس آمار تعداد مساوی سرطان مهاجم پستان داشتند (۱۶۳ مورد در ۹.۷۲۶ زن در گروه تاموکسیفن در مقابل ۱۶۷ مورد در ۹.۷۴۵۵ زن درگروه راموکسیفن). تاموکسیفن این توانایی را دارد که ابتلا به سرطان پستان را به نصف کاهش ‌دهد و این مطالعه نشان می‌دهد که رالوکسیفن هم خطر ابتلا به سرطان پستان را به نصف کاهش می‌دهد.

در مورد همۀ ۱۰۰۰ زنی که مشابه شرکت کنندگان در SATR بودند، به‌نظر می‌رسد که در عرض ۵ سال سرطان پستان در حدود ۴۰ نفر از آنها بروز کند. نتایج STAR نشان می‌دهد که حدود ۲۰ نفر از این ۴۰ زن اگر تاموکسیفن یا رالوکسیفن مصرف کنند در ۵ سال آینده به سرطان پستان مبتلا نخواهند شد.

۷. عوارض جانبی تاموکسیفن و رالوکسیفن چیست؟

عوارض جانبی حاد و شناخته شدۀ تاموکسیفن سرطان رحم، لخته شدن خون، سکته و آب مروارید است. سایر عوارض جانبی تاموکسیفن شامل نشانه‌های شبه یائسگی مانند گر گرفتن و خونریزی یا ترشحات واژن است.

رالوکسیفن به اندازه تاموکسیفن بررسی نشده است و یکی از هدف‌های STAR سنجش عوارض بلندمدت این دارو بود. عوارض جانبی حاد و شناخته شده رالوکسیفن لخته شدن خون است. سایر عوارض جانبی رالوکسیفن شامل نشانه‌های شبه یائسگی مانند گرگرفتن و خشکی واژن، و درد مفاصل یا کرامپ (گرفتگی پا) است.

۸. در چه تعدادی از شرکت‌کننده‌ها سرطان رحم ایجاد شده است؟

بیش از نیمی از زنان شرکت‌کننده در STAR رحم برداری کرده‌اند. زنان بدون رحم در معرض خطر ابتلا به سرطان رحم نیستند. آن دسته از زنانی بدون سابقه هیترکتومی که در پژوهش شرکت کرده‌اند، زنان گروه رالوکسیفن در این پژوهش ۳۶ درصد کم‌تر (از گروه تاموکسیفن) سرطان رحم گرفته‌اند: ۳۶ نفر از ۴.۷۳۲۲ زن در گروه تاموکسیفن در مقایسه با ۲۳ نفر از ۴.۷۱۲ زن در گروه رالوکسیفن کم‌تر سرطان رحم گرفتند. تاموکسیفن احتمال گسترش سرطان رحم را نسبت به زنانی که این دارو را مصرف نمی‌کنند ۲ برابر افزایش می‌دهد (بیش‌تر در آندومتر یا غشاء داخلی رحم)، یعنی هر ساله حدود ۲ نمونه در هر ۱۰۰۰ زن. میزان سرطان رحم در زنانی که از تاموکسیفن در STARR مصرف می‌کردند همین مقدار بود.

۹. چه تعدای از شرکت کنندگان دچار لختگی خون شدند؟

هم تاموکسیفن و هم رالوکسیفن بر افزایش احتمال گسترش لخته شدن خون تا ۳ برابر زنانی که این دارو را مصرف نکرده‌اند مؤثر است. در STAR، زنانی که در گروه رالوکسیفن بودند نسبت به زنانی که در گروه تاموکسیفن بودند ۲۹ درصد کم‌تر ترومبوز ورید( DVT (Deep Vein Thrombosisعمقی (لخته شدن خون در ورید اصلی) و آمبولی ریوی (لخته شدن خون در ریه) داشتند و ۵۴ نفر از ۹.۷۲۶ زنی که در گروه تاموکسیفن بودند انسداد جریان خون ریوی داشتند و در گروه رالوکسیفن ۳۵ نفر از ۹.۷۴۵ زن این گونه بودند.

۱۰. چه تعداد از شرکت‌کنندگان مشکلات قلبی عروقی پیدا کردند؟

تعداد سکته‌های قلبی (حمله قلبی)، سکته مغزی و حمله ایسکمیک موقت (سکته‌ مغز‌یی که فقط در چند دقیقه پایان می‌یابد) در بین گروه تاموکسیفن و رالوکسیفن برابر است.

تعداد زنانی که در هر دو گروه سکته کردند براساس آمار معادل ۵۳ نفر از ۹.۷۲۶ زن در گروه تاموکسیفن و ۵۱ نفر از ۹.۷۴۵ زن در گروه رالوکسیفن بودند که در طول درمان دچار سکته شدند. هیچ تفاوتی در مرگ ناشی از سکته در ۶ نفر از ۹.۷۲۶ زن گروه تاموکسیفن و ۴ نفر از ۹.۷۴۵ زن گروه رالوکسیفن وجود ندارد.

زنانی که در معرض خطر مشکلات قلبی عروقی هستند مجاز به شرکت در STAR نیستند که شامل زنانی با فشار خون کنترل نشده یا دیابت مهار نشده و زنانی می‌شود که دچار سکته اولیه، حملۀ ایسکمیک موقت Ischemic یا فیبریلاسیون دهلیزی (نوعی ضربان غیرطبیعی قلب) AF-Atrial Fibrillation شده‌اند.

۱۱. چه تعدادی از زنان در طول درمان شکستگی استخوان داشتند؟

در STAR، تعداد مشابهی دچار شکستگی لگن و ستون فقرات در زنان هر دو گروه تاموکسیفن و رالوکسیفن بودند: ۱۰۴ مورد از ۹.۷۲۶ زن در گروه تاموکسیفن و ۹۶ مورد از ۹.۷۴۵ زن در گروه رالوکسیفن در طول درمان دچار شکستگی استخوان بودند. رالوکسیفن را هم‌اکنون FDA تأیید کرده است و برای درمان و پیشگیری از پوکی استخوان استفاده می‌شود، داده‌های BCPT نشان می‌دهد زنانی که از تاموکسیفن استفاده می‌کنند نسبت به زنانی که از دارونما استفاده می‌کردند کم‌تر دچار شکستگی استخوان لگن، مچ و ستون فقرات می‌شوند. این مناطق خاص شکستگی به این دلیل در این مطالعه ارزیابی می‌شوند که مرتبط با پوکی استخوان هستند.

۱۲. آیا رالوکسیفن ابتلا به کارسینوم مجرایی درجا (lobular carcinoma in situ) را کاهش می‌دهد؟

خیر. برخلاف تاموکسیفن که میزان ابتلا به کارسینوم لوبولی درجا (LCIS) و کارسینوم مجرایی درجا (DCIS) را به نصف کاهش می‌دهد، رالوکسیفن هیچ تأثیری بر این بیماری‌ها ندارد. (LCIS و DCIS را گاهی غیرتهاجمی یا مرحله ۰ سرطان پستان می‌نامند). از میان ۹.۸۲۶ زن در گروه تاموکسیفن ۵۷ نفر و از میان ۹.۷۴۵ زن ۸۱۱ نفرشان به LCIS و DCIS مبتلا شدند. این نتایج داده‌های گزارش شده در سال ۲۰۰۴ در مطالعه‌ای گسترده بر رالوکسیفن به نام «نتایج پیوسته مربوط به Evistaa (یا درمان CORE)» را تأیید می‌کند. در این گزارش نشان داده شده است که رالوکسیفن ابتلا به LCIS و DCIS را در مقایسه با زنانی که دارونما مصرف می‌کنند کاهش نمی‌دهد.

۱۳. آیا مصرف تاموکسیفن در آنچه هرکسی در صورت ابتلا به LCIS و DCIS برای درمان می‌تواند انجام دهد تغییری ایجاد می‌کند؟

خیر. گزینه‌های درمانی برای LCIS و DCIS درصورت مصرف رالوکسیفن پیش از تشخیص بیماری تغییر نمی‌کند. برای کسب اطلاعات بیش‌تر درباره گزینه‌های درمانی LCIS و DCIS پایگاه موسسه تحقیقات، آموزش وپیشگیری سرطان  www.ncii.ir را ببینید.

۱۴. چشم چه تعدادی از شرکت‌کنندگان در طول STAR آب مروارید آورده است؟

در BCPT، در ۱۴ درصد زنانی که در گروه تاموکسیفن بودند، خطر ابتلا به آب مروارید افزایش پیدا کرد. در طول STAR، ۳۹۴ مورد از ۹.۷۲۶ زن در گروه تاموکسیفن در مقایسه با ۳۱۳ مورد از ۹.۷۴۵ زن در گروه رالوکسیفن دچار این عارضه شدند. براساس داده‌های STAR و در مقایسه با داده‌های BCPT خطر آب آوردگی چشم در گروه رالوکسیفن به‌نظر نمی‌رسد فراتر از چیزی باشد که در صورت عدم استفاده از رالوکسیفن انتظار می‌رفت.

۱۵. آیا هیچ گروهی از زنان بیش‌تر از بقیه از مزایای رالوکسیفن بهره‌مندمی‌شوند؟

خیر. رالوکسیفن خطر ابتلا به سرطان پستان را – صرف‌نظر از سن، نژاد، پیشینه خانوادگی یا سایر عوامل خطرزای شناخته شده سرطان پستان – کاهش می‌دهد.

۱۶. پس از اینکه نتایج مشخص شد، شرکت‌کنندگان چه می‌کنند؟

از همه زنان شرکت‌کننده در STAR می‌خواهند که آزمایش‌های پیگیری را براساس صورت‌جلسه STAR انجام دهند. زنانی که به‌صورت اتفاقی در گروه رالوکسیفن قرار گرفتند و دوره ۵ ساله دارو را کامل نکرده‌اند می‌توانند به مصرف دارو ادامه دهند. زنانی که به‌صورت اتفاقی در گروه تاموکسیفن قرار گرفتند بین کامل کردن دوره ۵ ساله تاموکسیفن و یا تغییر به رالوکسیفن در زمان باقی‌مانده از ۵ سال، حق انتخاب دارند.

۱۷. چرا زنانی که در STAR تاموکسیفن مصرف می‌کردند به مدت ۵ سال رالوکسیفن مصرف نمی‌کنند؟

هیچ مدرکی وجود ندارد که مصرف بیش از ۵ سال هر یک از داروها احتمال گسترش سرطان پستان را کاهش دهد.

۱۸. آیا بر مبنای این نتایج، زنان یائسه‌ای که در معرض خطر بالای سرطان پستان هستند باید رالوکسیفن مصرف کنند؟

هم‌اکنون تاموکسیفن تنها داوری تأیید شده FDA برای کاهش خطر سرطان پستان است و برای زنان در قبل و بعد از یائسگی تجویز می‌شود. رالوکسیفن هم تنها داروی تأیید شده FDA است که برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان در زنان یائسه تجویز می‌شود ولی برایکاهش خطر سرطان پستان استفاده نمی‌شود. در صورتی‌که رالوکسیفن تأییدیه FDA را جهت این نوع مصرف دریافت کند، زنان یائسه که در معرض خطر بالای سرطان پستان هستند می‌توانند مصرف رالوکسیفن یا تاموکسیفن برای کاهش این خطر را هم در نظر بگیرند. مثل بسیاری از روش‌ها یا مداخلات پزشکی، برای تصمیم‌گیری در مورد مصرف یکی از این داروها مزایا و خطرات آن به‌صورت جداگانه بررسی می‌شود. سبک و سنگین کردن مزایا یا خطرات آن به عواملی مانند سابقه سلامتی شخصی فرد بستگی دارد و اینکه هر کدام از این خطرات و مزایا برای خود فرد چقدر اهمیت دارد. حتی اگر زنی در معرض خطر بالای سرطان پستان باشد، شاید درمان رالوکسیفن و تاموکسیفن برای او مناسب نباشد. زنانی که به درمان پیشگیری از سرطان پستان فکر می‌کنند باید با مراقبان پزشکی خود در این‌باره صحبت کنند.

۱۹. زنانی که پیش از یائسگی در معرض خطر بالای سرطان پستان هستند چه کارهایی را باید برای کاهش خطر سرطان پستانشان انجام دهند؟

مشخص شده است که با مصرف تاموکسیفن گسترش سرطان پستان در زنان پیش از یائسگی در BCPT به نصف کاهش می‌یابد و این دارو را FDA برای کاهش خطرسرطان پستان در زنان پیش از یائسگی تأیید کرده است. در BCPT زنانی که زیر ۵۰۰ سال هستند در معرض خطر بالا و بیش‌تر عوارض شناخته‌شده وخیمی که با مصرف تاموکسیفن به وقوع می‌پیوندد نخواهند بود. بعضی از این عوارض عبارتند از سرطان رحم، لخته شدن خون، سکته‌ مغزی و آب مروارید. زنان پیش از یائسگی ـ که در معرض خطر بالای سرطان پستان هستند ـ

می‌توانند درمورد درمان با تاموکسیفن به‌عنوان گزینه‌ای برای درمانشان با پزشک خود صحبت کنند. رالوکسیفن را FDA برای استفاده زنان پیش از یائسگی تأیید نکرده است.

۲۰. آیا هیچ زنی هست که نباید رالوکسیفن استفاده کند؟

FDA مصرف رالوکسیفن را برای زنانی که هنوز یائسه نیستند– دارای هر مشکلی که باشند – تأیید نکرده اما برای زنان یائسه و به‌منظور پیشگیری و درمان پوکی استخوان آن را تأیید کرده است. البته زنان یائسه‌ای که سابقۀ لخته شدن خون، فشار خون بالا، دیابت، و سیگار کشیدن دارند باید قبل از مصرف رالوکسیفن این مسئله را هم در نظر بگیرند که این دارو خطر لختگی‌های شدید خون را افزایش می‌دهد.

۲۱. این مطالعه چقدر هزینه دارد؟

تا به امروز، انستیتوی ملی سرطان بالغ بر ۸۸ میلیون دلار از طریق کمک‌های بلاعوض peer-reviewedبه NSABP برای پشتیبانی از STAR اهداء کرده است. به‌علاوه، شرکت Eli Lilly 30 میلیون دلار برای NSABPP برای پرداخت هزینه‌های استخدام در مراکز شرکت‌کننده و برای کمک به سرمایه‌گذاران محلی برای اجرای مطالعه فراهم کرده است. سازنده تاموکسیفن شرکت دارویی AstraZeneca، Wilmington، Del و سازنده رالوکسیفن شرکت EliLilly، Indianapolis هند، داروها و دارونماهای منطبق خود را برای درمان رایگان برای شرکت‌کنندگان اهدا می‌کنند.

اطلاعات دربارۀ سوابق

۲۲. برای شرکت در STAR باید واجد چه شرایطی بود؟

وضعیت سلامتی فرد باعث می‌شد فردی برای این مطالعه انتخاب شود یا نه. درمانگرها در هر دفتر STAR با شرکت‌کننده‌ها مشورت می‌کردند. مثلاً، زنانی که سابقهسرطان داشتند (به‌جز کارسینوم سلول‌های بازل و اسکوموس Squamouss)، و یا سابقۀ لخته شدن خون، سکته و انواع مشخص اختلالات در ضربان قلب داشتند، نمی‌توانستند در STAR شرکت کنند. زنانی هم که فشار خون یا دیابت مهار نشده داشتند مجاز به شرکت در STARR نبودند.

زنانی هم که هورمون درمانی یائسگی دریافت می‌کردند (استروژن یا ترکیب استروزن و پروژسترون) ، نمی‌توانستند در این پژوهش شرکت کنند، مگر اینکه استفاده از این داروها رامتوقف می‌کردند. کسانی که مصرف این هورمون‌ها را متوقف می‌کردند بعد از ۳ ماه عدم استفاده ازاین داروها می‌توانستند وارد پژوهش شوند. زنانی هم که تاموکسیفن یا رالوکسیفن به‌مدت کم‌تر از ۳ ماه دریافت کرده بودند برای شرکت در این مطالعه مجاز بودند، ولی باید استفاده از آن داروها را ۳ ماه قبل از پیوستن به STAR متوقف می‌کردند.

۲۳. براساس چه عواملی کدام شرکت‌کننده باید تاموکسیفن و کدام باید رالوکسیفن دریافت می‌کرد؟

شرکت‌کنندگان در STAR به‌صورت اتفاقی برای دریافت تاموکسیفن یا رالوکسیفن انتخاب می‌شدند. در روشی معروف به «چشم بستن دوطرفه» (double blinding)، شرکت‌کننده و پزشک او نباید بدانند که او از چه قرصی استفاده می‌کند. اجرای

مطالعه به این صورت به محققان این اجازه را می‌دهد که مستقیماً مزایا و عوارض حقیقی هر دارو را بدون توجه به عوامل دیگر مقایسه کنند. این‌طور برنامه‌ریزی کردند که تمام زنان شرکت کننده در این تحقیق به مدت ۵ سال روزی ۲ قرص مصرف کنند: نیمی از آنها داروی تاموکسیفن فعال و شبه رالوکسیفن (قرصی غیرفعال که شبیه رالوکسیفن است) و نیم دیگر رالوکسیفن فعال و شبه تاموکسیفن (قرصی غیرفعال که شبیه تاموکسیفن است) دریافت کردند. همه زنان یک داروی فعال دریافت کردند، و هیچ‌ شخصی در STAR فقط دارونما دریافت نکرد. میزان مصرف روزانۀ تاموکسیفن ۲۰mg(برای آنهایی که واقعاً تاموکسیفن مصرف می‌کردند) و میزان مصرف روزانۀ رالوکسیفن هم (برای آنهایی که واقعاً رالوکسیفن مصرف می‌کردند) ۶۰mgبود.

۲۴. آیا شرکت‌کنندگان نیاز به انجام آزمایش‌های پزشکی داشتند؟ هزینه آزمایش‌ها بر عهده چه کسی بود؟

شرکت‌کنندگان باید قبل از پذیرفته شدن در این مطالعه آزمایش خون، ماموگرافی، معاینه پستان و معاینه بیماری‌های زنانه انجام می‌دادند. این آزمایش‌ها در طول درمان با فاصله تکرار می‌شدند. هزینه‌های پزشکی و هزینه‌های آزمایش‌های پزشکی را مطابق معمول انگار که عضوپژوهش نباشند، باید خود شرکت‌کننده پرداخت می‌کرد. البته هزینه‌های این آزمایش‌ها را معمولاً بیمه پرداخت می‌کرد، زیرا این آزمایش‌ها بخشی از مراقبت روزمره زنان بعد از یائسگی است. تلاش زیادی شد تا از هزینه‌ها، به‌ویژه هزینه‌هایی که به نوعی به این پژوهش مربوط می‌شدندکم شود. مساعدت مالی هم در دسترس زنانی است که با مشکلات مالی روبه‌رو هستند.

۲۵. آیا هیچ اقدام ویژه‌ای برای حضور زنان متعلق به اقلیت‌ها در این پژوهش انجام شد؟

در طول این پژوهش، از روش‌های زیادی استفاده شد تا تعداد بیش‌تری از زنان متعلق به اقلیت‌های قومی و نژادی هم حضور داشته باشند. اکثریت زنان در STAR سفید پوست بودند (۹۳.۴ درصد معادل ۱۸.۴۴۶ نفر). ۶ درصد از زنان از گروه‌های اقلیتی قومی یا نژادی بودند (۲.۵ درصد آمریکایی آفریقایی تبار معادل ۴۸۸ نفر، ۲ درصد اسپانیایی معادل ۳۹۴ نفر و ۲.۱ درصد هم سایر اقوام معادل ۴۱۹ نفر)، در BCPT تعداد شرکت‌کنندگان ۴ درصد افزایش داشت. این طبقه‌بندی‌ها بر این اساس انجام می‌شود که زنان خود را در زمان شرکت در این پژوهش چطور معرفی می‌کنند.

۲۶. چگونه سلامتی و ایمنی شرکت‌کنندگان تأمین می‌شود؟ آیا نظارتی هم صورت می‌گرفت؟

ایمنی شرکت‌کنندگان از نظر سرمایه‌گذاران STAR در درجه اول اهمیت قرار دارد. وقت انتخاب افراد ـ که مجاز به شرکت در این پژوهش بودند ـ سختگیری‌هایی وجود داشت و وضعیت سلامتی شرکت‌کنندگان بارها بررسی شد. کمیته نظارت بر داده‌ها (DMC) به‌صورت مستقل نظارت بر پژوهش را انجام می‌داد. DMC شامل متخصصان پزشکی و سرطان، کارشناسان آمار پزشکی و متخصصان اخلاق پزشکی است که هیچ ارتباط دیگری با NSABP ندارند. DMC را با همه شرکت‌کنندگان هر ۶ ماه یک بار ملاقات می‌کرد و داده‌های خام را می‌گرفت و بررسی می‌کرد. دو کمیته دیگر نیز نظارت را انجام می‌دهند. برد مشورتی شرکت‌کنندگان (PAB) از ۱۶ زن شرکت‌کننده در STAR تشکیل شده است. PAB هر ۶ ماه با متخصصان NSABP و انستیتوی ملی سرطان ملاقات می‌کند و دربارۀ بسیاری از کارکردهایی که با این پژوهش در ارتباط هستند، مانند رضایت آگاهانه، نام‌نویسی شرکت‌کنندگان، وکلای امور مربوط به سرطان پستان و کارشناسان دیگر رشته‌های پزشکی مانند کارکنان NSABPP و انستیتوی ملی سرطان بازخورد ارائه می‌دهند. این کمیته که هر ۶۶ ماه یک بار تشکیل جلسه می‌دهند، نظارت اداری کلی پژوهش را عهده‌دار است.

علاوه براین، NSABP گزارش‌های سالیانه درمورد STAR را که داده‌های «با چشم بسته» کلی به روز شده را خلاصه می‌کند (فقط DMC داده‌های unblended دریافت می‌کند) در اختیار FDA، انستیتوی ملی سرطان، شرکت دارویی AstraZeneca و شرکت Eli Lilly می‌گذارد.

۲۷. چرا STAR مهم است؟

از سال ۱۹۹۸ فقط تاموکسیفن برای کاهش خطر سرطان پستان در دسترس است ولی این دارو عوارض جانبی نادر و حادی دارد. اتکای زنان به معاینات دوره‌ای مکرر و ماموگرافی دوره‌ای برای کشف سرطان پستان در مراحل اولیه است. پزشکان گاهی پیشنهاد می‌دهند زنانی که در معرض خطر بسیار زیاد گسترش سرطان هستند پیشاپیش پستان‌برداری‌کنند (جراحیی که در آن بافت پستان را قبل از اینکه سرطان گسترش یابد در می‌آورند). البته این عمل از بین رفتن سرطان پستان را تضمین نمی‌کند. بعضی پزشکان همچنین تخمدان‌برداری (جراحی خارج کردن تخمدان‌ها) را برای کاهش خطر سرطان پستان پیشنهاد می‌دهند.

اگر FDA مصرف رالوکسیفن را برای کاهش خطر سرطان پستان تأیید کند، زنان یائسه که در معرض خطر گسترش سرطان پستان هستند چند گزینه دارویی برای کاهش این خطر دارند. این داروها نمی‌توانند جانشین ماموگرافی شوند.

۲۸. پروژه ملی جراحی کمکی پستان و روده چیست؟

NSABP گروه تعاونی است که انستیتوی ملی سرطان با ۴۰ سال سابقه در طراحی و اجرای پژوهش‌های بالینی بودجۀ آن را تأمین می‌کند، پژوهش‌هایی که نتایج آن روش‌های درمان سرطان پستان را تغییر می‌دهد و هم‌اکنون باعث پیشگیری آن هم می‌شود. نتایج پژوهش‌های بالینی که محققان NSABPP انجام داده‌اند عامل اصلی تغییر جراحی متعارف درمان سرطان پستان از پستان‌برداری رادیکال به توده‌برداری به‌همراه پرتودرمانی بوده است. این گروه همچنین اولین گروهی بود که نشان داد درمان کمکی سابقه طبیعی سرطان پستان را تغییرمی‌دهد، بدین گونه میزان زنده ماندن افزایش می‌یابد و برای اولین بار ثابت کرد که زنان سالمی که در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان هستند خطر بروز این بیماری را با مصرف روزانۀ دارو پایین می‌آورند.

پیش‌بینی می‌شود که تعدادی از زنان مبتلا به سرطان پستان می‌شوند که بیش‌تر آنها یائسه بوده و تعداد زیادی از آنها از این بیماری می‌میرند.