سر و کار داشتن با پنبه نسوز (آزبست) و خطر سرطان

سروکار داشتن با پنبۀ نسوز (آزبست) و خطر سرطان

Asbestos Exposure and Cancer Risk

نکات کلیدی در این قسمت:

پنبۀ نسوز نام گروهی از مواد معدنی است که به‌صورت طبیعی و به شکل مجموعه‌ای از الیاف در طبیعت به‌وجود می‌آیند (پرسش یک را مشاهده کنید).
سروکار داشتن با پنبۀ نسوز خطر ابتلا به آزبستوزیس، سایر ناهنجاری‌های غیربدخیم ریه و پرده جنب، سرطان ریه، مزوتلیوما و سایرسرطان‌ها را افزایش می‌دهد (پرسش سه را مشاهده کنید).
سیگاری‌ها که با پنبۀ نسوز سروکار دارند به شدت در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه هستند (پرسش ۶ را مشاهده کنید).
کسانی که در محیط کار، طبیعت یا در خانه و از طریق تماس با افراد خانواده در معرض آلودگی به پنبۀ نسوز هستند (یا احتمال آن وجود دارد) باید با پزشک خود تماس بگیرند و هرگونه علائمی را گزارش دهند (پرسش ۷ را مشاهده کنید).
ارگان‌های دولتی می‌توانند اطلاعات بیش‌تری را در مورد سروکار داشتن با پنبۀ نسوز در اختیار شما بگذارند (پرسش‌های ۸ و ۹ و ۱۱ را مشاهده کنید).

۱. پنبۀ نسوز چیست؟

پنبۀ نسوز گروهی از مواد‌معدنی (کانی‌ها) است که به‌صورت طبیعی و به شکل مجموعه‌ای از الیاف در طبیعت به‌وجود می‌آیند. می‌توان این الیاف را به‌صورت نخ‌های نازک و با دوام جدا کرد. این الیاف در مقابل گرما، آتش و مواد شیمیایی مقاوم است و جریان الکتریسیته را از خود عبور نمی‌دهند. به دلیل همین ویژگی‌ها از پنبۀ نسوز در صنایع مختلفی استفاده می‌کنند.

از لحاظ شیمیایی، کانی‌های پنبۀ نسوز، ترکیبات سیلیکات هستند. این بدین معناست که این مواد در ساختار مولکولیشان حاوی اتم‌های سیلیکون و اکسیژن‌اند.

کانی‌های پنبۀ نسوز به دو دستۀ اصلی تقسیم می‌شوند: پنبۀ نسوز سرپنتین (Serpentine) (مارپیچی) و پنبۀ نسوز آمفی‌بول (amphibole). سرپنتین‌ها شامل کانی کریسوتیل(chrysotile) هستند که الیاف بلند و مجعد بافت‌‌پذیر دارند. از پنبۀ نسوز کریسوتیل به‌صورت گسترده در کاربردهای تجاری استفاده می‌کنند. آمفی‌بول شامل کانی‌های اکتینولیت(actinolite) ، ترمولیت (tremolite)، آنتوفیلیت(anthophyllite)، کروسیدولیت(crocidolite) و آموسیت (amosite) است. پنبۀ نسوز آمفی‌بول الیاف صاف و سوزنی شکلی دارد که از الیاف سرپنیتن شکننده‌تر است (‌دوام کم‌تری دارد) و به نسبت، امکان بافته شدن آن محدودتر است (۱ و۲).

۲. از پنبۀ نسوز چگونه استفاده می‌کنند؟

پنبۀ نسوز را از اواخر دهۀ ۱۸۰۰ در آمریکای شمالی استخراج و از آن استفادۀ تجاری کردند. استفاده از این ماده در دوران جنگ جهانی دوم بسیار افزایش یافت ( ۳و۴)، از آن زمان به بعد، از پنبۀ نسوز در صنایع مختلف استفاده شد. مثلاً در صنایع عمران و ساختمان‌ از این ماده برای تقویت سیمان و پلاستیک‌ها و عایقکاری، سقف‌سازی، ضد آتش کردن سازه‌ها و جذب صوت استفاده می‌کنند. در صنایع کشتی‌سازی از این ماده در عایقکاری دیگ بخار، لوله‌های بخار و لوله‌های آب داغ استفاده می‌شود. از پنبۀ نسوز در صنعت اتومبیل سازی برای تهیۀ لنت ترمز، و کلاچ استفاده می‌کنند. علاوه براین، از این ماده در آجرسفال های سقف و کف، رنگ‌ها، روکش‌ها، مواد چسبنده و پلاستیک‌ها استفاده می‌شود. همچنین پنبۀ نسوز را در محصولات باغبانی حاوی ورمیکولیت (vermiculite) و بعضی مدادرنگی‌های حاوی طلق به کار می‌برند.

در اواخر دهۀ ۱۹۷۰، کمیسیون ایمنی محصولات مصرفی آمریکا (سی. پی. اس. سی.) (CPSC) استفاده از پنبۀ نسوز در ترکیبات ترمیمی دیوار و شومینه‌های گازی را ممنوع اعلام کرد، چرا که الیاف پنبۀ نسوز در این محصولات در حین استفاده در محیط منتشر می‌شود. علاوه براین، سازندگان سشوار به طور داوطلبانه از سال ۱۹۷۹ مصرف پنبۀ نسوز را در محصولاتشان متوقف کردند. در سال ۱۹۸۹، مؤسسه حفاظت محیطی آمریکا (ایی. پی. اِی.) (EPA) هرگونه استفادۀ جدید از پنبۀ نسوز را ممنوع اعلام کرد، البته به استثنای مصارفی که پیش از سال ۱۹۸۹ وجود داشت. علاوه براین ایی. پی. اِی.

قوانینی را تنظیم کرد که براساس آنها تأسیسات مدارس ملزم شدند ساختمان‌ها را از لحاظ وجود پنبۀ نسوز معیوب چک کنند و با زدودن یا قراردادن پنبۀ نسوز در لفاف، کاری کنند که ساکنان کم‌تر در معرض پنبۀ نسوز باشند یا مدارس را کاملاً از پنبه نسوز پاکسازی کنند. (۲) در ماه ژوئن سال ۲۰۰۰ سی. پی. اس. سی. اعلام کرد میزان خطر ناشی از الیاف پنبۀ نسوز موجود در مدادرنگی‌ها برای کودکان بسیار کم است (۱). با این‌حال سازندگان این مدادرنگی‌ها در آمریکا موافقت کردند که از طلق در محصولاتشان استفاده نکنند.

در آگوست سال ۲۰۰۰ ایی. پی. اِی. برای ارزیابی خطر تأثیرات نامطلوب قرارگرفتن در معرض ورمیکیولیت حاوی پنبۀ نسوز بر سلامتی افراد، چندین آزمایش انجام داد. پس از انجام این آزمایش‌ها، ایی. پی. اِی. اعلام کرد سروکار داشتن با پنبۀ نسوز در اثر بعضی از محصولات ورمیکیولیت، خطر بسیار کمی برای سلامتی افراد دارد. ای. پی.اِی. پیشنهاد کرد، مصرف‌کنندگان با کاهش تولید گردوخاک در طی استفاده از ورمیکیولیت، این میزان خطرِ کم مرتبط با مصرف گاه‌به‌گاه ورمیکیولیت در طی فعالیت‌های باغبانی را کاهش دهند. ای.پی.اِی. مخصوصاً توصیه کرده است که مصرف‌کنندگان، از ورمیکیولیت در خارج از منزل یا در محیطی با تهویه مناسب استفاده کنند؛ هنگام استفاده از ورمیکیولیت آن را نم‌دار و مرطوب نگه دارند؛ قبل از ورود به خانه گردوخاک ورمیکیولیت را از لباس‌های خود پاک کنند؛ و از خاکِ گلدانِ از پیش مخلوط شده استفاده کنند که احتمال تولید گردوخاک کم‌تری دارد (۲). توصیه‌هایی که در بالا مطرح شد و اقدامات دیگر در کنار نگرانی گسترده عمومی در مورد خطرات پنبۀ نسوز بر سلامت افراد، موجب شد کاهش قابل توجهی در میزان مصرف سالانه پنبۀ نسوز در آمریکا به‌وجود آید. مصرف خانگی پنبۀ نسوز در سال ۱۹۷۳ برابر با ۸۰۳.۰۰۰ متریک تن (metric tons) بود ولی این مقدار در سال ۲۰۰۵ به ۲.۴۰۰ متریک تن کاهش یافت (۳ و ۵).

۳. سروکار داشتن با پنبۀ نسوز چه خطراتی را برای سلامتی فرد به‌وجود می‌آورد؟

ممکن است افراد در محل کارشان، منطقه زندگی‌شان و یا منازلشان در محیط آلوده به پنبۀ نسوز قرار بگیرند. اگر محصولات حاوی پنبۀ نسوز مخدوش شوند الیاف نازک پنبه نسوز در هوا منتشر می‌شود، و وقتی ‌که هنگام تنفس این الیاف وارد ریه‌ها شوند مدتی طولانی در آنجا محبوس می‌مانند و با گذشت زمان روی هم انباشته شده و منجر به زخم شدن یا التهاب نواحی درونی ریه می‌شوند. این حالت همچنین روی تنفس افراد اثر گذاشته و مشکلات جدی برای سلامت آنها ایجاد می‌کند (۶).

سازمان خدمات انسانی و سلامت، ایی. پی. اِی. و آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان، پنبۀ نسوز را جزء مواد سرطان‌زا در انسان اعلام کرده‌اند (۲، ۳، ۷، ۸). مطالعات نشان می‌دهد قرارگرفتن در محیط آغشته به پنبۀ نسوز خطر ابتلا به سرطان ریه و مزوتلیوما (نوعی سرطان نادر غشاء نازکی که قفسه سینه و شکم را پوشش می‌دهد) را افزایش می‌دهد. با آنکه مزوتلیوما سرطان نادری است لکن رایج‌ترین سرطانی است که به سبب قرار گرفتن در معرض پنبۀ نسوز ایجاد می‌شود. علاوه بر سرطان ریه و مزوتلیوما، بعضی از مطالعات نشان داده‌اند که رابطه‌ای بین قرارگرفتن در محیط آلوده به پنبۀ نسوز و ابتلا به سرطان روده‌بزرگ و راست‌روده و دستگاه گوارش وجود دارد. همچنین براساس این مطالعات قرارگرفتن در معرض این ماده می‌تواند خطر ابتلا به سرطان‌های حلق، کلیه، مری و کیسه صفرا را افزیش دهد (۳، ۴). اگرچه شواهد به‌دست آمده کاملاً قطعی نیستند.

علاوه بر این، قرار گرفتن در معرض پنبۀ نسوز می‌تواند خطر ابتلا به آزبستوزیس (حالت التهاب که در ناحیۀ ریه‌ها رخ می‌دهد و ممکن است منجر به تنگی‌نفس، سرفه ، و آسیب دائم ریه شود) و دیگر اختلالات غیربدخیم مربوط به پرده جنب و ریه – از جمله پلاک پرده جنب (تغییر در غشاء احاطه‌کنندۀ ریه)، افزایش ضخامت پرده جنب، و افیوژن ‌جنبی خوش‌خیم (تجمع غیرعادی مایعات در بین لایه‌های نازک بافت پوشانندۀ ریه‌ها و دیوارۀ قفسه سینه)- شود. با آنکه پلاک‌های پرده جنبی نشان‌دهندۀ تشکیل سرطان ریه نیستند ولی شواهد نشان می‌دهد کسانی که به سبب قرارگرفتن در محیط‌های آلوده به پنبۀ نسوز به بیماری‌های مرتبط با دیافراگم مبتلا می‌شوند، و بیش‌تر از دیگران در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه باشند (۲، ۹).

۴. چه کسانی در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های ناشی از پنبۀ نسوز قرار دارند؟

هرکس در دوره‌ای از زندگی‌اش در مکان‌های آلوده به پنبۀ نسوز قرار گرفته است، و نیز با آنکه مقدار کمی پنبۀ نسوز اغلب در هوا، آب و خاک وجود دارد ولی اکثر افراد در اثر تماس با این مقدار پنبۀ نسوز بیمار نمی‌شوند. آنها که به بیماری‌های مرتبط با پنبۀ نسوز مبتلا می‌شوند معمولاً کسانی هستند که به‌صورت پیوسته در معرض این ماده قرار دارند. در بیش‌تر مواقع، مشکل هنگامی رخ می‌دهد که افراد در محیط کارشان به‌طور مستقیم با آن کار می‌کنند یا از طریق تماس محیطی به‌طور قابل توجهی با این ماده سروکار دارند.

از اوایل دهۀ ۱۹۴۰ میلیون‌ها کارگر آمریکایی در معرض پنبۀ نسوز قرار داشتند. موارد آثار نامطلوب الیاف پنبۀ نسوز روی سلامت افراد، در کارگرانی که در صنعت کشتی‌سازی کار می‌کردند، افرادی که در مشاغل مربوط به استخراج و آسیاب کردن پنبۀ نسوز مشغول به کار بودند، کارگرانی که به ساخت منسوجات محصولات پنبۀ نسوز مشغول بودند، عایق کارانی که در ساختمان‌سازی حضور داشتند و کارگران چندین صنعت دیگر مشاهده شده بود. افرادی نظیر کارگران مسئول تخریب ساختمان‌ها، کسانی که سنگ‌چین‌ها را خارج می‌کنند، کارگران مسئول انتقال پنبۀ نسوز، آتش‌نشان‌ها و کارگران صنایع اتومبیل‌سازی نیز ممکن است در معرض الیاف پنبۀ نسوز قرار بگیرند. یکی از مباحث جنجالی در این زمینه، وجود خطر برای مکانیک‌های خودرو است که در زمان تعمیر ترمزها در معرض پنبۀ نسوز قرار دارند. مسئله‌ای که مطرح شده است این است که آیا این افراد نیز به دلیل شرایط کاری شان در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه یا مزوتلیوما قرار دارند یا خیر. شواهدی که تاکنون به دست آمده است خطر زیادی را نشان نمی‌دهد (۱۰، ۱۱). به سبب اعمال قوانین دولتی و شیوه‌های پیشرفتۀ انجام کارها، امروزه کارگران، کم‌تر از گذشته در معرض خطر قرار دارند.

افرادی که در زمان حمله به برج‌های دوقلوی نیویورک به‌عنوان نیروی کمکی در محل حضور داشتند از جمله آنهایی هستند که در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با پنبۀ نسوز قرار دارند. چون در ساختمان برج شمالی از پنبۀ نسوز استفاده شده بود در زمانی که این ساختمان مورد حمله قرار گرفت صدها تن پنبۀ نسوز در هوا منتشر شد. افرادی که در این واقعه بیش‌تر در معرض خطر قرار دارند شامل آتش‌نشان‌ها، پلیس‌ها، پزشکان، کارگران ساختمانی و داوطلبانی هستند که در میان ویرانه‌های این برج کار می‌کردند. همچنین ساکنان مناطق نزدیک به برج‌ها و دانش‌آموزانی که در مدارس نزدیک به این منطقه بودند باید تحت معاینه قرار گیرند تا اثرات بلندمدت قرارگرفتن در معرض پنبۀ نسوز روی سلامت آنها بررسی شود (۱۲).

در یکی از مطالعات، مشخص گردید در حدود ۷۰ درصد از نیروهای کمکی که پس از حمله به برج‌های دوقلو در آن محل کار می‌کردند علائم جدیدی از مشکلات تنفسی مشاهده شده است و کسانی که قبلاً این علائم را داشتند شاهد بدتر شدن شرایطشان بودند. این تحقیق، از نتایج برنامه غربالگری کارگران برج‌های دوقلو و افراد داوطلب بود، که هدف از آن مشخص کردن اثرات تخریب برج‌های دوقلو روی سلامت افرادی بود که در این برنامه شرکت کرده بودند. این مطالعه نشان داد در حدود ۲۸ درصد از افرادی که مورد آزمایش قرار گرفته بودند مشکلات غیرعادی در عملکرد ریه وجود داشت و در ۶۱ درصد از افراد که قبلاً مشکل پزشکی نداشتند علائم مربوط به مشکلات تنفسی مشاهده شد (۱۳). البته باید در نظرگرفت که شاید دلیل بروز این علائم، قرارگرفتن در معرض ذرات گردوغبار باشد و نه استنشاق پنبه نسوز.

بدیهی است هرچه فرد زمان طولانی‌تری در معرض پنبه نسوز قرار بگیرد یا هرچه غلظت پنبه نسوز بیش‌تر باشد خطراتی که برای سلامت او ایجاد می‌شود بیش‌تر است. با این‌حال پژوهشگران در بعضی از افراد که تنها زمان کوتاهی در معرض پنبه نسوز قرار گرفته بودند، بیماری‌های مرتبط پنبه نسوز را مشاهده کرده اند. معمولاً کسانی که به بیماری‌های مرتبط با پنبه نسوز مبتلا می‌شوند تا مدت‌ها پس از اولین بار قرارگیری در معرض پنبه نسوز علائمی نخواهند داشت، و ممکن است ظاهرشدن علائم بیماری بین ۱۰ تا ۴۰ سال به طول بکشد (۲).

شواهدی در دست است که اعضای خانواده کسانی که به‌طور پیوسته در معرض پنبه نسوز قرار دارند بیش‌تر از افراد عادی در خطر ابتلا به مزوتلیوما قرار دارند (۶)، و این عقیده وجود دارد که دلیل افزایش خطر در این افراد، قرارگرفتن در معرض فیبرهای پنبه نسوزی است که توسط عضو خانواده به منزل منتقل می‌شوند. این فیبرها روی کفش‌ها، ‌لباس، پوست و موهای افرادی که با پنبه نسوز کار می‌کنند قرار می گیرند و به این وسیله منتقل می‌شوند. برای کاهش این خطر، قوانین فدرالی برای محل‌های کار اجرا می‌شود تا احتمال انتقال این فیبرها به منزل کاهش یابد، مثلاً لازم است کارکنان قبل از ترک محل کار دوش گرفته یا لباس خود را عوض کنند، ‌لباس‌های شخصی خود را در محلی جداگانه از محیط کار قرار دهند، یا لباس ‌کار خود را جدا از لباس‌های دیگر اعضای خانواده بشویند (۲).

موارد ابتلا به مزوتلیوما در افرادی که شغل مرتبط با پنبه نسوز ندارند ولی محل زندگی آنها نزدیک به معادن پنبه نسوز است نیز مشاهده شده است (۶).

۵. چه عواملی بر خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با پنبه نسوز تأثیر می‌گذارد؟

عوامل متعددی در چگونگی تأثیر گذاشتن پنبه نسوز بر روی افراد، مؤثرند. ‌از جمله این عوامل می‌توان به موارد زیر اشاره کرد (۲و۶):

• مقدار پنبه نسوز (فرد در معرض چه مقدار پنبه نسوز قرار گرفته است).
• دوره زمانی (فرد چه مدت با پنبه نسوز سروکار داشته است).
• اندازه، شکل و ساختار شیمیایی فیبرهای پنبه نسوز.
• منبع انتشار (منبعی که فرد را در معرض پنبه نسوز قرار داده است).
• عوامل خطر فردی؛ نظیر مصرف سیگار و مبتلا بودن به بیماری ریه قبل از آلوده شدن به پنبه نسوز.
• با آنکه همه انواع پنبه نسوز خطرناک محسوب می‌شوند ولی انواع گوناگون فیبرهای ساخته شده از این ماده، درجات مختلفی از خطرات را به همراه دارد. به‌عنوان مثال، نتایج چندین تحقیق نشان داده‌اند که پنبه‌های نسوز به شکل آمفی‌بول، خطرناک‌تر از نوع کریسوتیل هستند (مخصوصاً‌ از لحاظ ایجاد خطر ابتلا به مزوتلیوما).
• دلیل این تفاوت این است که آمفی‌بول‌ها مدت زمان طولانی‌تری در ریه باقی می‌مانند (۱و۲).

۶. مصرف سیگار چه تأثیری بر روی خطرِ موجود دارد؟

بسیاری از تحقیقات اینطور نشان داده‌اند که ترکیب مصرف سیگار و قرار گرفتن در معرض پنبه نسوز بسیار خطرناک است، و افراد سیگاری بیش‌تر در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه قرار می‌گیرند ( در مقایسه با حالتی که تنها یکی از این عوامل– سیگار کشیدن یا قرار گرفتن در معرض پنبه نسوز- وجود دارد) (۳ و۶).

شواهد نشان می‌دهند ترک سیگار، خطر ابتلا به سرطان ریه را در کسانی که در معرض پنبه نسوز قرار دارند کاهش می‌دهد (۴).

به‌نظر نمی‌رسد ترکیب سیگارکشیدن و قرار گرفتن در معرض پنبه نسوز خطر ابتلا به مزوتلیوما را افزایش دهد(۹). با این‌حال کسانی که در دوره‌ای از زندگی خود در معرض پنبه نسوز قرار داشته‌اند یا این احتمال وجود دارد که در معرض این ماده قرار گرفته باشند نباید سیگار بکشند.

۷. بیماری‌های مرتبط با پنبه نسوز چگونه کشف می‌شوند؟

کسانی که در محل کار، در محیط زندگی یا در منزل و توسط ارتباط با اعضای خانواده در معرض پنبه نسوز قرار داشته‌اند (یا این احتمال وجود دارد که در معرض این ماده قرار گرفته باشند) باید در رابطه با سابقه سروکار داشتن با پنبه نسوز با پزشک خود صحبت کنند و در صورت روبرو شدن با هرگونه علائمی، آن موارد را گزارش دهند. ممکن است علائم تا چندین دهه پس از قرارگرفتن در معرض پنبه نسوز ظاهر نشوند، بنابراین اهمیت زیادی دارد که در صورت مشاهده هریک از موارد زیر به پزشک مراجعه شود (۶):

• تنگی نفس، خشونت صدا و خس‌خس سینه.
• سرفه مزمن که با گذشت زمان بدتر می‌شود.
• وجود خون در خلط سینه.
• درد یا احساس فشردگی در قفسه سینه.
• مشکل در بلع.
• تورم گردن یا صورت.
• از دست دادن اشتها.
• کاهش وزن.
• خستگی یا کم خونی.
  ممکن است پزشک انجام معاینات فیزیکی کامل (شامل عکس‌برداری با اشعه ایکس از قفسه سینه و تست عملکرد ریه) را برای شما تجویز کند. در حال حاضر عکس‌برداری با اشعه ایکس از قفسه سینه رایج‌ترین ابزار برای پیدا کردن بیماری‌های مرتبط با پنبه نسوز است. البته باید توجه کرد که عکس‌برداری با اشعه ایکس از ناحیه سینه، توانایی یافتن فیبرهای پنبه نسوز در ریه را ندارد ولی می‌توان از این روش برای تشخیص علائم اولیه بیماری ریه ناشی از پنبه نسوز استفاده کرد (۲). مطالعات نشان داده‌اند که ممکن است استفاده از توموگرافی کامپیوتری (سی. تی.) (CT) در مقایسه با روش متداول عکس‌برداری با اشعه ایکس از قفسه سینه، برای پیدا کردن ناهنجاری‌های ریه مرتبط با پنبه نسوز مؤثرتر باشد (۱۴). در سی. تی. اسکن مجموعه‌ای از تصاویر، حاوی جزئیات، از زوایای مختلف نواحی درونی بدن به‌دست می‌آید. این تصاویر توسط کامپیوتری که به دستگاه اشعه ایکس متصل شده است تهیه می‌شود.

نمونه‌برداری: نمونه برداری از ریه قابل اطمینان‌ترین آزمایش برای تأیید وجود نا‌هنجاری‌های مرتبط با پنبه نسوز است. در نمونه‌برداری ریه، می‌توان فیبرهای میکروسکوپیک (بسیار کوچک) پنبه نسوز را در تکه‌های کوچک بافت ریه که به‌وسیله جراحی خارج شده است مشاهده کرد. برونکوسکوپی در مقایسه با نمونه‌برداری، خاصیت تهاجمی کم‌تری دارد و می‌تواند ذرات پنبه نسوز را در موادی که با استفاده از شست‌وشو از ناحیه ریه جمع‌آوری شده است پیدا کند. باید توجه داشت که این آزمایش‌ها نمی‌توانند میزان ذرات پنبه نسوزی را که بیمار استنشاق کرده مشخص کنند و نیز نمی‌توانند تعیین کنند آیا او در آینده به بیماری مبتلا می‌شود یا نه (۱۵). همچنین می‌توان ذرات پنبه نسوز را در ادرار، مخاط یا مدفوع نیز پیدا کرد ولی این آزمایش‌ها برای تعیین میزان پنبه نسوزی که ممکن است در ریه افراد وجود داشته باشد اطمینان‌بخش نیستند (۲).

۱. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. What Is Asbestos? Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/asbestos/more_about_asbestos/what_is_asbestos.

۲. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological Profile for Asbestos. September 2001. Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp61.pdf.

۳. National Toxicology Program. Asbestos. In: Report on Carcinogens. Eleventh Edition. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Toxicology Program, 2005. Retrieved April 10, 2009, from: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s016asbe.pdf.

۴. Ullrich RL. Etiology of cancer: Physical factors. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Vol. 1 and 2. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004.

۵. U.S. Geological Survey. Mineral Commodity Summaries 2006: Asbestos. Retrieved April 10, 2009, from: http://minerals.usgs.gov/minerals/pubs/mcs/2006/mcs2006.pdf.

۶. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Asbestos: Health Effects. Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/asbestos/asbestos/health_effects/index.html.

۷. U.S. Environmental Protection Agency. Health Effects Assessment for Asbestos. September 1984. EPA/540/1-86/049 (NTIS PB86134608). Retrieved April 10, 2009, from: http://cfpub.epa.gov/ncea/cfm/recordisplay.cfm?deid=40602.

۸. International Agency for Research on Cancer. Asbestos. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 14. Lyon, France. Retrieved April 10, 2009, from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol14/volume14.pdf.

۹. O’Reilly KMA, McLaughlin AM, Beckett WS, et al. Asbestos-related lung disease. American Family Physician 2007; 75(5):683–۶۸۸.

۱۰. Laden F, Stampfer MJ, Walker AM. Lung cancer and mesothelioma among male automobile mechanics: A review. Reviews on Environmental Health 2004; 19(1):39–۶۱.

۱۱. Goodman M, Teta MJ, Hessel PA, et al. Mesothelioma and lung cancer among motor vehicle mechanics: A meta-analysis. Annals of Occupational Hygiene 2004; 48(4):309–۳۲۶.

۱۲. Landrigan PJ, Lioy PJ, Thurston G, et al. Health and environmental consequences of the World Trade Center disaster. Environmental Health Perspectives 2004; 112(6):731–۷۳۹.

۱۳. Herbert R, Moline J, Skloot G, et al. The World Trade Center disaster and the health of workers: Five- year assessment of a unique medical screening program. Environmental Health Perspectives 2006; 114(12):1853–۱۸۵۸.

۱۴. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Asbestos: Working with Patients: Diagnosis. Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/asbestos/medical_community/working_with_patients.

۱۵. Schrump DS, Altorki NK, Henschke CL, et al. Non-small cell lung cancer. Cancer of the lung. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Principles and Practice of Oncology. Vol. 1 and 2. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004.