داروهای ضدبارداری خوراکی و خطر سرطان (پرسش و پاسخ)

داروهای ضدبارداری خوراکی و خطر سرطان (پرسش و پاسخ)

Oral Contraceptives and Cancer Risk: Questions and Answers

نکات کلیدی برخی سرطان‌ها برای بروز و رشد نیازمند هورمون‌هایی هستند که به‌طور طبیعی ظاهر می‌شوند. محققان می‌خواهند بدانند هورمون‌های موجود در قرص‌های خوراکی ضد بارداری نیز بر خطر ابتلا به سرطان در زنان اثری دارد یا نه. (پرسش ۱۱) بنابر بعضی مطالعات، خطر ابتلا به سرطان پستان در زنانی که از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌کنند بیش‌تر است، در صورتی‌که درمطالعات دیگر نشانی از تغییر میزان خطر وجود ندارد. (پرسش ۲۲) بسیاری از مطالعات، نشان از کاهش خطر ابتلا به سرطان تخمدان و رحم در اثر استعمال قرص‌های ضدبارداری دارند. (پرسش ۳) بنابر شواهد، استفاده از قرص‌های ضدبارداری موجب افزایش خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم می‌شود، اگرچه ویروس پاپیلومای انسانی (HPV(Human Papilloma virusل عمده خطر ابتلا به این بیماری است (پرسش ۴۴). خطر ابتلا به سرطان کبد در زنانی که قرص ضدبارداری مصرف می‌کنند و از جهات دیگر خطر پایین برای ابتلا به این بیماری دارند، بیش‌تر است (پرسش ۵۵).

مقدمه

قرص‌های خوراکی ضدبارداری( OCP(Oral Contaceptive Pill را اولین بار در اوایل دهه شصت میلادی در دسترس زنان گذاشتند. درجه اطمینان، تأثیرگذاری و قابلیت بازگشت به حالت اولیه کارکرد قرص‌های ضدبارداری (عموماً تحت عنوان «قرص» آنها را می‌شناسند) این قرص‌ها تبدیل به محبوب‌ترین وسیله جلوگیری از بارداری شده است. اگرچه، نگرانی‌هایی هم در مورد نقشی که هورمون‌های موجود در قرص‌های ضدبارداری در برخی سرطان‌‌ها بازی ‌می‌کنند و چگونگی تأثیر قرص‌های هورمونی در شکل‌گیری آنها، ایجاد شده است. از وقتی که قرص‌های ضدبارداری وارد بازار شدند به‌قدر کفایت زمان گذشته است که بتوان وضعیت تعداد زیادی از زنانی که سالیان دراز از این قرص‌ها استفاده می‌کرده‌اند بررسی کرد.

این جزوه به قرص‌های ضدبارداری فقط از منظر استفاده و ابتلا به سرطان توجه می‌کند و به سایر عوارض جانبی اساسی استفاده از آنها مثل خطر بالای ایجاد بیماری‌های قلبی- عروقی گروه‌های خاصی از زنان مربوط نمی‌شود. به تازگی، شیوه‌های جایگزین برای ارائه هورمون جهت جلوگیری ابداع کرده‌اند که از آن جمله می‌توان به پچ‌‌های موضعی (patch)، حلقه واژنی (IUD (Intrauterine Device Vaginal Ring و سیستم آزادسازی هورمون در رحم اشاره کرد، اما این محصولات از نظر ارزیابی در پژوهش های بالینی (مطالعات تحقیقی) در مورد ایمنی استفاده بلندمدت و سایر اثرات، هنوز خیلی جدید هستند. آنها را هنوز در این برگه اطلاعاتی نیاورده‌اند.

استروژن، بر رشد و تکامل رحم در سن بلوغ، ضخامت آندومتر (غشاء داخلی رحم) در نیمه نخست چرخه قاعدگی و بافت پستان در سرتاسر عمر، و بیش از همه در فاصله بلوغ تا یائسگی، اثر می‌گذارد.

پروژسترون، که در نیمه آخر چرخه قاعدگی تولید می‌شود، غشاء داخلی رحم را برای پذیرش تخمک آماده می‌کند. اگر تخمک بارور شود، ترشح پروژسترون ادامه می‌یابد، از آزادسازی تخمک‌های بیش‌تر از تخمدان‌ها جلوگیری می‌کند. از این‌رو، به پروژسترون هورمون «حامی حاملگی» می‌گویند و دانشمندان باور دارند که این هورمون اثرات جلوگیرنده باارزشی دارد. به پروژسترون دست‌ساز مورد استفاده در قرص‌های ضد بارداری، پروژستین می‌گویند.

از آنجایی ‌که تحقیقات پزشکی مؤید این امر است که سرطان‌ها برای شکل‌گیری و رشد نیاز به هورمون‌های جنسی طبیعی دارند، دانشمندان مشغول بررسی رابطه احتمالی استفاده از قرص‌های ضدبارداری و خطر سرطان هستند. محققان توجه زیادی به مصرف‌کنندگان قرص‌های ضدبارداری در ۴۰ سال گذشته معطوف کرده‌اند. این دقت باعث جمع‌آوری گنجینه‌ای از اطلاعات و داده‌ها در مورد استفاده از قرص‌های ضدبارداری و شکل‌گیری برخی از سرطان‌ها شده است، اگرچه نتایج این مطالعات همیشه همخوانی نداشته‌اند. خطر سرطان دیواره داخلی رحم و تخمدان‌ها با مصرف قرص ضدبارداری کاهش می یابد، در حالی‌که خطر سرطان پستان و دهانه رحم افزایش پیدا می‌کند. در پرسش‌های ۲ تا ۵، خلاصه‌ای از نتایج تحقیقات در مورد هریک از انواع سرطان آمده است.

۱. داروهای ضدبارداری خوراکی چه تأثیری بر خطر سرطان پستان دارند؟

خطر ابتلا به سرطان پستان در خانم‌ها بستگی به عوامل متعددی دارد، برخی از این عوامل مربوط است به هورمون‌های طبیعی هرکدام از خانم‌ها. عوامل هورمونی که خطر سرطان را افزایش می‌دهند شامل شرایطی می‌شوند که می‌گذارند مقادیر زیادی از هورمون‌ها برای مدت طولانی باقی بمانند، مثل قاعدگی زودرس (قبل از ۱۲ سالگی)، یائسگی دیر رس (بعد از ۵۵ سالگی)، داشتن اولین بچه بعد از سن ۳۰ سالگی و اصلاً بچه‌دار نشدن (وضع حمل نکردن).

تحلیلی در سال ۱۹۹۶ از داده‌های اپیدمیولوژیک سرتاسر جهان که کار گروهی مشترکی در زمینه نقش عوامل هورمونی در سرطان پستان بود، نشان داد زنانی که از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌کرده‌اند یا می‌کنند، اندکی بیش‌تر در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان هستند. زنانی که در دوره ۱۳ تا ۱۹ سالگی شروع به استفاده از این قرص‌ها کرده بودند بیش‌تر از دیگران در معرض خطر بودند. اگرچه، بعد از گذشت ۱۰ سال یا بیش‌تر از زمانی‌که این زنان استفاده از قرص را متوقف می‌کنند خطر ابتلا به سرطان در آنها بدون در نظر گرفتن پیشینه خانوادگی ابتلا به سرطان، سابقه باردار شدن، محدوده جغرافیایی که در آن زندگی می‌کنند، زمینه نژادی، تفاوت‌های موجود در طراحی مطالعه، میزان مصرف دارو، و نوع هورمون یا مدت استفاده، به حالتی برمی‌گردد که انگار هرگز قرص مصرف نکرده بودند. به‌علاوه، موارد سرطان‌های پستان تشخیص داده شده در زنانی که بعد از گذشت ۱۰ سال از توقف استفاده، مبتلا شده بودند، کم‌تر از موارد تشخیص داده شده در زنانی که اصلاً از این قرص استفاده نکرده بودند پیشرفت کرده بود. برای انجام این مطالعه، محققان نتایج ۵۴ مطالعه را بررسی کردند. این تحلیل ۵۳،۲۹۷ زن مبتلا به سرطان پستان و ۱۰۰،۲۹۷ زن عاری از این سرطان را دربر می‌گرفت. بیش از ۲۰۰ محقق در این تحلیل شرکت داشتند که ترکیبی از مطالعات قبلی آنها بود که در واقع ۹۰ درصد از مطالعات اپیدمیولوژیک در سرتاسر جهان را تشکیل می‌داد و امکان ارتباط میان قرص‌های ضدبارداری و سرطان پستان را بررسی می‌کرد.

یافته‌های مطالعه‌ای موسوم به «تجارب زنان در مورد بارداری و جلوگیری از بارداری» در تضاد با موارد ذکر شده در بالا بود. این مطالعه (CARE) استفاده از قرص‌های ضدبارداری را به‌عنوان یکی از عوامل خطرزا ابتلا به سرطان پستان در زنان بین ۳۵ تا ۶۴ ساله بررسی کرد. محققان با ۴،۵۷۵ زن که در سال‌های ۱۹۹۴ تا ۱۹۹۸ میلادی سرطان پستان آنها مشخص شده بود، و ۴،۶۸۲ زن که به سرطان مبتلا نبودند، مصاحبه کردند. محققان موفق شدند اطلاعات دقیقی در مورد شرکت‌کنندگان و استفاده آنها از قرص ضدبارداری، سابقه تولیدمثل (باردار شدن)، سلامت و پیشینه خانوادگی آنها به‌دست آورند. نتایج، که در سال ۲۰۰۲ منتشر شد، حاکی از آن بود که استفاده یا سابقه استفاده از قرص‌های ضدبارداری، به‌طور قابل‌توجهی خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش نمی‌داد. یافته‌های این مطالعه در مورد زنان سفید و سیاه‌پوست یکسان بود. عواملی همچون دوران طولانی‌تر استفاده، میزان مصرف بالاتر استروژن، شروع استفاده پیش از ۲۰ سالگی و زنانی که پیشینه خانوادگی ابتلا به سرطان پستان داشتند و قرص مصرف می‌کردند، رابطه مستقیمی با خطر بالاتر ابتلا به این بیماری نداشت.

در مطالعه‌ای که با حمایت مالی انستیتوی ملی سرطان (NCI) در سال ۲۰۰۳، محققان عوامل خطرزای ابتلا به سرطان پستان در زنان با سن ۲۰ تا ۳۴ سال را در مقایسه با زنان ۳۵ تا ۵۴ ساله، بررسی کردند. از زنانی که در آنها سرطان پستان تشخیص داده شده بود پرسیدند که از قرص‌های ضدبارداری تا پیش از تشخیص بیماری، بیش‌تر از شش ماه استفاده کرده بودند یا نه. اگر جواب مثبت بود، آیا آخرین بار مصرف تا ۵ سال پیش، بین ۵ تا ۱۰ سال پیش یا بیش‌تر از ۱۰ سال قبل بوده است. نتایج مؤید این بود که خطر ابتلا در زنانی که تا ۵ سال قبل از تشخیص از قرص‌های ضدبارداری استفاده می کردند، به‌ویژه گروه جوان‌تر، بیش‌تر بود.

۲. قرص‌های ضدبارداری چه تأثیری بر خطر سرطان آندومتر و تخمدان دارند؟

بنابر مطالعات پیوسته، مصرف قرص‌های ضدبارداری خطر ابتلا به سرطان تخمدان را کاهش می‌دهد. در سال ۱۹۹۲، وقتی محققان دانشکده پزشکی هاروارد مطالعه در مورد استفاده از قرص‌های ضدبارداری (OC) و سرطان تخمدان را تحلیل می‌کردند متوجه شدند که خطر ابتلا به سرطان مذکور در موارد استفاده طولانی‌تر از قرص‌های ضدبارداری، کم‌تر می‌شود. نتایج حاکی از این بود که پس از یک سال مصرف قرص ۱۰ تا ۱۲ درصد ، و پس از ۵ سال مصرف در حدود ۵۰ درصد کاهش داشته است .

محققان در مورد اینکه چگونه مقدار یا نوع هورمون‌ها در قرص‌های ضدبارداری به کاهش خطر سرطان تخمدان می‌انجامد، مطالعه کرده‌اند. یکی از مطالعات مورد استفاده در تحلیل هاروارد، یعنی مطالعه «سرطان و هورمون استروئید» (CASH)، حاکی از این بود که کاهش خطر سرطان تخمدان، به نوع یا مقدار استروژن یا پروژستین موجود در قرص، بستگی ندارد. از طرف دیگر، تحلیلی تازه‌تر از داده‌های مطالعه CASH، مؤید این بود که قرص‌های با فرمول پروژستین بالا، خطر سرطان را خیلی کم‌تر می‌کند تا آنهایی که با پروژستین کم‌تر ساخته شده‌اند. در مطالعه دیگری که به تازگی انجام شده است یعنی تولید مثل (باروری) و هورمون‌های استروئید (SHARE)، محققان پروژستین‌های جدید با میزان تجویز (مصرف) پایین‌تر را که تنوع خصیصه‌ای هورمونی (اثرات شبیه به تستسترون Testosterone) کم‌تری دارند بررسی کردند. در این مطالعه، تفاوتی در خطر سرطان تخمدان میان قرص‌های هورمونی و غیرهورمونی مشاهده نشد.

مصرف قرص‌های ضدبارداری در زنان با خطر بالای ابتلا به سرطان تخمدان به واسطه جهش‌های ژنتیک BRCA1 و BRCA2 را بررسی کرده‌اند. یکی از مطالعه‌ها از کاهش خطر حکایت می‌کرد، و مطالعه جدیدتر هیچ تأثیری را نشان نمی‌داد.

مصرف قرص‌های ضدبارداری خطر ابتلا به سرطان دیواره داخلی رحم آندومتر را کاهش می‌دهند. این اثر حفاظتی با افزایش مدت استفاده از قرص افزایش می‌یابد و تا سال‌ها پس از توقف مصرف، اثر آن برجا می‌ماند.

۳. قرص‌های ضدبارداری چه تأثیری بر سرطان دهانه رحم دارند؟

شواهد حاکی از این هستند که استفاده بلندمدت (۵ سال یا بیش‌تر) از قرص‌های ضدبارداری با افزایش خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم (قسمت باریک پایینی رحم) ارتباط دارد. اگرچه استفاده از این قرص‌ها خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم را افزایش می‌دهد، اما ویروس پاپیلومای انسانی (HPV (Human Papilloma Virus عامل اصلی این بیماری به‌شمار می‌آید. تقریباً ۱۴ نوع از انواع HPV، شناسایی شده‌اند که توان ایجاد سرطان را دارند، و در سرتاسر دنیا در ۹۹ درصد موارد بیوپسی سرطان دهانه رحم یافت شده‌اند.

در سال ۲۰۰۳، آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) تحلیلی ارائه داد که استفاده طولانی‌تر از قرص‌های ضدبارداری باعث خطر بیش‌تر سرطان دهانه رحم می‌شود. محققان به تحلیل داده‌های ۲۸ مطالعه، شامل ۱۲،۵۳۱ زن مبتلا به سرطان دهانه رحم پرداختند. داده‌ها از احتمال کاهش خطر پس از توقف استفاده از قرص حکایت می‌کردند. در گزارش دیگری از IARC، اطلاعات هشت مطالعه ادغام شد تا تأثیر استفاده از قرص ضدبارداری را در خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم در زنان با HPV مثبت، ارزیابی کنند. محققان متوجه شدند زنانی که بیش از ۵ سال از قرص ضدبارداری استفاده کرده بودند چهار برابر بیش‌تر در معرض خطر ابتلا هستند. خطر ابتلا، در زنانی هم که استفاده از قرص را پیش از ۲۰ سالگی شروع کرده بودند و زنانی که در طول ۵ سال اخیر از قرص استفاده کرده بودند، بیش‌تر بود. IARC در نظر دارد تا برای تحلیل دوباره تمامی داده‌های مربوط به استفاده از قرص ضدبارداری و خطر سرطان دهانه رحم، مطالعه‌ای ترتیب دهد .

۴. استفاده از قرص‌های ضدبارداری چه تأثیری بر خطر ابتلا به سرطان کبد دارد؟

مطالعات زیادی مؤید افزایش خطر ابتلا به سرطان کبد در اثر استفاده از قرص‌های ضدبارداری در گروه‌هایی است که به‌طور معمول خطر ابتلای پایینی دارند، مثل زنان سفیدپوست در ایالات متحده و اروپا که بیماری کبدی ندارند. در این مطالعات، زنانی که از قرص‌های ضدبارداری برای مدت طولانی‌تر استفاده می‌کردند بیش‌تر در معرض خطر ابتلا به‌شمار آمده‌اند. البته قرص‌های ضدبارداری (OCP) خطر ابتلا به سرطان کبد را در زنان آسیایی و آفریقایی که با خطر بالا برای بیماری مواجه بودند افزایش نداده بودند. محققان بر این باورند که این به دلیل سایر عوامل خطرزا، مثل عفونت هپاتیت، است که بر تأثیر OC غالب می‌شود.

۵. چه آزمایش‌هایی برای غربالگری سرطان‌های شرح داده شده (در بالا) وجود دارد؟

مطالعات حاکی از آن هستند که غربالگری منظم سرطان پستان با ماموگرام، تعداد مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را در زنان ۴۰ تا ۶۹ ساله، کاهش می‌دهد. زنانی که خطر بیش‌تری برای ابتلا به سرطان پستان دارند در مورد زمان انجام ماموگرام و اینکه چگونه و در چه فاصله زمانی باید بررسی شوند با پزشک مشورت کنند. انجام ماموگرام با کیفیت، به همراه یک معاینه بالینی پستان ( معاینه‌ای که یک دست‌اندرکار حرفه‌ای پزشکی انجام می‌دهد)، مؤثرترین راه تشخیص زودهنگام سرطان پستان است.

تغییرات غیرعادی دهانه رحم را اغلب با یک آزمایش پاپ اسمیر تشخیص می‌دهند و قبل از اینکه سرطان پیشرفت کند، درمان می‌شود. زنانی که رابطه جنسی کامل دارند و یا به سن ۲۱ سالگی رسیده‌اند، باید با پزشک خود در مورد زمانی که باید آزمایش پاپ اسمیر بدهند مشورت کنند. محققان در حال حاضر مشغول کار بر تهیۀ آزمایش‌های نظارتی جهت سرطان تخمدان و دیواره داخلی رحم هستند. زنانی که نگران خطر ابتلا به سرطان هستند، بهتر است با پزشک معالج خود صحبت کنند.