تاموکسیفن (پرسش و پاسخ)

تاموکسیفن Tamoxifen (پرسش و پاسخ)

Tamoxifen: Questions and Answers

نکته‌های کلیدی

تاموکسیفن (®Nolvadex) دارویی است که در فعالیت استروژن، که هورمونی زنانه است، مداخله می‌کند. تاموکسیفن بیش‌تر از ۳۰ سال است که در درمان سرطان پستان زنان و مردان استفاده می‌شود (پرسش ۱۱ را ببینید). بیش از ۱۰ سال است که از تاموکسیفن برای کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان در زنانی که در معرض خطر بالای ابتلا به این سرطان هستند استفاده می‌کنند (پرسش ۱۱ را ببینید). عوارض جانبی شناخته شده و حاد تاموکسیفن لخته شدن خون، سکته، سرطان رحم و آب مروارید است. عوارض جانبی دیگر شامل علائم شبه- یائسگی مثل گر گرفتن، خشکی واژن، درد مفاصل و کرامپ Cramps  (گرفتگی) پا است (پرسش‌های ۸-۴۴ را ببینید). مزایای تاموکسیفن در درمان سرطان پستان کاملاً ثابت شده و بسیار مهم‌تر از خطرات احتمالی آن است (پرسش ۱۱ را ببینید). نتایج پژوهش‌های پیشگیری از سرطان پستان (BCPT(Breast Cancer Prevention Trial  حاکی از کاهش در تشخیص سرطان پستان مهاجم در زنانی است که به‌مدت ۵ سال تاموکسیفن مصرف می‌کنند (پرسش ۱۲۲ را ببینید). نتایج مطالعه دربارۀ پژوهش‌های بالینی تاموکسیفن و رالوکسیفن (STAR) نشان‌ می‌دهد که تاموکسیفن و رالوکسیفن به‌طور مساوی در کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان مهاجم پس از یائسگی در زنانی که در معرض خطر بالای ابتلا به این بیماری هستند تأثیر می‌گذارد (پرسش ۱۴۴ را ببینید).

۱. تاموکسیفن چیست؟

تاموکسیفن (®Nolvadex) دارویی است که به‌صورت قرص خوراکی عرضه می‌شود و در فعالیت استروژن، که هورمونی زنانه است، مداخله می‌کند. استروژن احتمال پیشرفت سرطان در پستان را بالا می‌برد.

بیش‌تر از ۳۰ سال است که از تاموکسیفن جهت درمان سرطان پستان زنان و مردان استفاده می‌کنند. این دارو را در درمان بیمارانی که در مراحل اولیه سرطان پستان هستند و همین‌طور کسانی‌که سرطان پستان پیشرفته دارند (سرطانی که در قسمت‌های دیگر بدن نیز گسترش پیدا کرده است) استفاده می‌کنند. تاموکسیفن به‌عنوان درمان کمکی (که پس از درمان اولیه برای بالا بردن احتمال شفای بیماری اعمال می‌شود)، از بازگشت سرطان پستان اولیه و همچنین گسترش سرطان‌های جدید در پستان پیشگیری می‌کند. در درمان سرطان پستان پیشرفته، این دارو رشد سلول‌های سرطانی را که در بدن هستند کند یا متوقف می‌کند.

بیش از ۱۰ سال است که از تاموکسیفن Tamoxifen جهت کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان در زنانی که در معرض خطر بالای این بیماری هستند استفاده می‌کنند. از این دارو در درمان زنانی هم استفاده می‌کنند که کارسینوم مجاری درجا( DCIS(Ductal Carcinoma in Situ، حالتی غیرتهاجمی که گاهی به سرطان پستان مهاجم می‌انجامد، دارند.

۲. تاموکسیفن چگونه عمل می‌کند؟

استروژن رشد سلول‌های سرطانی پستان را بالا می‌برد. بعضی از سرطان‌های پستان را در دسته گیرنده مثبت استروژن (حساس به هورمون) طبقه‌بندی می‌کنند، بدین معنا که سلول‌های سرطانی پروتئینی دارند که استروژن به آن وابسته است. رشد این سلول‌های سرطانی به استروژن وابسته است. از آنجا که تاموکسیفن برخلاف تأثیر استروژن بر این سلول‌ها عمل می‌کند، گاهی به آن ضداستروژن یا SERM) Selective Estrogen Receptor Modulator) می‌گویند.

مطالعات نشان می‌دهند که تاموکسیفن فقط در درمان گیرنده مثبت استروژن سرطان پستان مؤثر است. بنابراین، باید پیش از تصمیم‌گیری در مورد گزینه‌های درمانی وضعیت گیرنده‌های هورمون تومور را جهت درمان سرطان پستان تعیین کرد.

گرچه تاموکسیفن برخلاف تأثیر استروژن در بافت پستان عمل می‌کند، در سایر بافت‌ها مثل استروژن کار می‌کند. بدین معنا که در زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند هم بسیاری از تأثیرات مفید درمان جایگزینی استروژن یائسگی مانند کاهش خطر پوکی استخوان را دریافت می‌کنند.

۳. در درمان سرطان پستان، بیمار برای چه مدت باید تاموکسیفن مصرف کند؟

بیمارانی که سرطان پستان پیشرفته دارند تاموکسیفن را در دوره‌های متفاوت زمانی، بسته به واکنش سرطان به این درمان و عوامل دیگر مصرف می‌کنند. زمانی‌که از تاموکسیفن به‌عنوان درمان کمکی سرطان پستان در مراحل اولیه استفاده می‌کنند، آن را معمولاً برای ۵ سال تجویز می‌کنند. گرچه دوره مطلوب مصرف تاموکسیفن هنوز معلوم نیست.

مزایای مصرف روزانه تاموکسیفن کمکی به‌مدت ۵ سال را دو مطالعه تأیید کرده‌اند. وقتی ۵ سال تاموکسیفن مصرف شود احتمال بازگشت سرطان پستان اولیه در همان پستان یا هر جای دیگر کاهش پیدا می‌کند. خطر گسترش دومین سرطان اولیه در پستان دیگر را هم کاهش می‌دهد.

پژوهش‌های بالینی برای تعیین سودمندی، هورمون‌درمانی به‌مدت ۵ سال در دست انجام هستند. این مطالعات معمولاً بر مهارکننده‌های آروماتاز( AIS(Aromatas Inhibitors (نوع دیگری از ضد استروژن) (پرسش ۱۵ را ببینید) استوارند. این پژوهش در مورد (®AI Letrozole (Femara رای فهم عملکرد آن در مقایسه با دارونما جهت درمان زنان یائسۀ مبتلا به سرطان پستان با گیرندۀ مثبت هورمونی انجام شده است که هورمون‌درمانی شده‌اند.

پژوهش MA–۱۷R، که مؤسسۀ ملی سرطان گروه پژوهش‌های بالینی کانادا انجام می‌دهد، لتروزول (letrozole) را با دارونما در زنانی مقایسه می‌کند که قبلا سرطان پستان اولیه‌شان مشخص شده است و در پژوهش بالینی دیگری بر لتروزول (letrozole) شرکت کرده‌اند.

۴. عوارض جانبی شایع تاموکسیفن چیست؟

عوارض جانبی شناخته شده و حاد تاموکسیفن لخته شدن خون، سکته، سرطان رحم و آب مروارید است (پرسش‌های ۸-۵ را ببینید). عوارض جانبی دیگر تاموکسیفن مشابه نشانه‌های یائسگی است.
شایع‌ترین عوارض جانبی گر گرفتن و ترشحات واژن است. بعضی از زنان دوره‌های قاعدگی نامنظم، سر درد و خارش پوست را تجربه می‌کنند. همان‌طور که در مورد یائسگی پیش می‌آید، همه زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند این نشانه‌ها را ندارند. مردانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند سردرد، تهوع و یا استفراغ، خارش پوست، ناتوانی جنسی یا کاهش میل جنسی را تجربه می‌کنند.

۵. آیا تاموکسیفن موجب لخته شدن خون و سکته می‌شود؟

اطلاعات مربوط به پژوهش‌های بالینی متعددی نشان می‌دهد که افزایش کمی در تعداد لخته‌های خون در زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند، مخصوصاً در زنانی که داروهای ضد سرطان ( شیمی‌درمانی) همراه با تاموکسیفن دریافت می‌کنند وجود دارد. تعداد زنانی که این عوارض جانبی را تجربه کرده‌اند کم است. خطر لخته شدن خون ناشی از تاموکسیفن همانند خطر لخته شدن خون از درمان جایگزین استروژن است.

پژوهش پیشگیری از سرطان پستان (BCPT(Breast Cancer Prevention Trial – مطالعه تحقیقاتی بزرگ انجام شده از سوی انستیتوی ملی سرطان در جهت آزمایش مفید بودن تاموکسیفن درپیشگیری از سرطان پستان در زنانی که در معرض خطر بالای ابتلا به این بیماری هستند طراحی شده است (پرسش ۱۲ را ببینید). در این مطالعه مشخص شد زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند احتمال لخته شدن خون و میزان سکته آنها افزایش پیدا می‌کند.

۶. آیا تاموکسیفن موجب بروز سرطان رحم می‌شود؟

تاموکسیفن خطر ابتلا به دو نوع سرطان را در رحم بالا می‌برد: سرطان آندومتر که در پوشش رحم به‌وجود می‌آید و سارکوم رحم که در دیواره ماهیچه رحم ایجاد می‌شود. سرطان آندومتر و سارکوم رحم ذاتاً زندگی را تهدید می‌کنند. زنانی که رحم‌برداری داشته‌اند و تاموکسیفن مصرف می‌کنند در معرض خطر این سرطان‌ها نیستند.

سرطان آندومتر

مطالعات مشخص کرده‌اند که خطر گسترش سرطان آندومتر در صورت استفاده از تاموکسیفن به مدت یک سال حدود ۲ در هر ۱۰۰۰ است ولی از هر ۱۰۰۰ زنی که دارونما مصرف می‌کنند ۱ نمونه است. بیش‌تر سرطان‌های آندومتر زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند در همان مراحل اولیه مشخص می‌شوند و معمولاً درمان آنها کارساز است. البته بعضی از بیمارانی که سرطان پستان دارند، از آنجا که مصرف تاموکسیفن سرطان آندومتر را گسترش می‌دهد، این بیماری برایشان خطر جانی دارد.

سارکوم رحم

مطالعات نشان می‌دهند خطر گسترش سارکوم رحم در زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند نسبت به زنانی که دارونما مصرف می‌کنند کمی بالاتر است، گرچه کم‌تر از یک مورد در ۱۰۰۰ زن در هر دو گروه است. تحقیقات تا به امروز نشان داده‌اند که سارکوم رحم نسبت به سرطان آندومتر دو مرحله پیشرفته‌تری تشخیص داده می‌شود. و خطر مرگ ناشی از آن بیش‌تر از سرطان آندومتر است.

خونریزی غیرعادی واژن و درد زیر شکمی (لگن) نشانه‌های سرطان‌های رحم هستند. زنانی‌که از تاموکسیفن استفاده می‌کنند در صورتی‌که مابین آزمایش‌های برنامه‌ریزی شده هرگونه خونریزی غیرعادی واژن یا درد لگن دارند باید از پزشکشان وقت معاینات منظم لگن بگیرند.

۷. آیا تاموکسیفن موجب سرطان‌های دیگر می‌شود؟

تاموکسیفن به‌جز سرطان آندومتر و رحم موجب وقوع هیچ سرطان دیگری در انسان‌ها، نمی‌شود.

۸. آیا تاموکسیفن موجب مشکلات چشم می‌شود؟

با پیرتر شدن چشم زنان آب مروارید می‌آورد (تیره شدن عدسی داخل چشم). زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند در معرض خطر بروز آب مروارید هستند. سایر مشکلات چشمی مانند جوشگاه قرنیه یا تغییرات شبکیه‌ای در تعداد کمی از بیماران گزارش شده است.

۹. آیا زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند نباید باردار شوند؟

پزشکان بیماران را به پرهیز از بارداری در طول مصرف تاموکسیفن توصیه می‌کنند زیرا مطالعات بر حیوانات نشان می‌دهد که مصرف تاموکسیفن در حین بارداری به جنین صدمه می‌زند. زنانی که دلواپس باروری، عدم بارداری یا حاملگی هستند باید دربارۀ نگرانیشان با پزشک صحبت کنند.

۱۰. آیا تاموکسیفن موجب شروع یائسگی در زنان می‌شود؟

تاموکسیفن موجب شروع یائسگی نمی‌شود، اما موجب بروز برخی نشانه‌های مشابه یائسگی می‌شود. در بسیاری از زنانی که پیش از یائسگی تاموکسیفن مصرف می‌کنند، تخمدان‌ها به عملکرد عادی خود و تولید استروژن به همان مقدار یا کمی بیش‌تر ادامه می‌دهند.

۱۱. آیا مزایای تاموکسیفن در درمان سرطان پستان بیش‌تر از خطرات آن است؟

مزایای تاموکسیفن در درمان سرطان پستان قاطعانه ثابت شده و بیش‌تر از خطرات احتمالی آن است. به بیمارانی که دلواپس مزایا و خطرات تاموکسیفن یا هر داروی دیگری هستند توصیه می‌کنیم دربارۀ این نگرانی‌ها با پزشک صحبت کنند.

۱۲. آیا تاموکسیفن از سرطان پستان پیشگیری می‌کند؟

بنابر تحقیقات، وقتی زنان از تاموکسیفن به‌جای درمان کمکی سرطان پستان در مراحل اولیه استفاده می‌کنند، احتمال بازگشت سرطان پستان اصلی در همان پستان یا هرجای دیگر کاهش پیدا می‌کند و همچنین خطر پیشرفت سرطان‌های جدید را در پستان دیگر کم می‌کند. براساس این یافته‌ها، NCI پژوهش پیشگیری از سرطان پستان (BCPT) را انجام داد تا معلوم شود آیا مصرف تاموکسیفن حداقل به‌مدت ۵ سال موجب پیشگیری سرطان پستان در زنانی می‌شود که هرگز سرطان پستان نداشته‌اند ولی در معرض خطر بالای ابتلا به آن بوده‌اند. این مطالعه کاهش تشخیص سرطان پستان مهاجم را در زنانی که به‌مدت ۵ سال تاموکسیفن مصرف کرده‌اند نشان می‌دهد.

۱۳.زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند همچنین نشانه‌های کم‌تری از تومورهای مهاجم پستان مانند کارسینوم مجاری درجا (DCIS) یا کارسینوم لوبولی درجا ( LCIS) چه کسانی باید برای کاهش خطر سرطان پستان تاموکسیفن مصرف کنند؟

تصمیم‌گیری دربارۀ مصرف تاموکسیفن شخصی است. فرد و پزشکش باید به دقت به مزایا و خطرات درمان توجه کنند. دراین زمان، هیچ شاهدی مبنی بر اینکه تاموکسیفن مزیت خاصی برای زنانی دارد که در معرض خطر بالای گسترش سرطان پستان هستند وجود ندارد.

۱۴. رالوکسیفن چیست و عملکرد آن در مقایسه با تاموکسیفن چگونه است؟

رالوکسیفن دارویی است که FDA برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان در زنان بعد از یائسگی تأیید کرده است. رالوکسیفن را FDA برای کاهش خطر سرطان پستان مهاجم در زنان بعد از یائسگی همراه با پوکی استخوان و در زنانی که بعد از یائسگی در معرض خطر بالای سرطان پستان هستند تأیید کرده است.

انستیتوی ملی سرطان مطالعه‌ای را دربارۀ تاموکسیفن و رالوکسیفن (STAR)، پژوهش بالینی در مقایسه رالوکسیفن(®Evista) با تاموکسیفن در پیشگیری سرطان پستان در زنان یائسه‌ای که درمعرض خطر بالای پیشرفت این بیماری هستند انجام داده است. در این مطالعه نشان داده شده است که تاموکسیفن و رالوکسیفن به یک اندازه در کاهش خطر سرطان پستان مهاجم در زنان یائسه‌ای که در معرض خطر بالای پیشرفت این بیماری هستند مؤثرند. این مطالعه همچنین نشان می‌دهد زنانی که رالوکسیفن مصرف می‌کنند نسبت به زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند کم‌تر دچار سرطان رحم و لخته شدن خون می‌شوند . عوارض جانبی رالوکسیفن مانند تاموکسیفن است، از جمله گر گرفتن، خشکی واژن، درد مفاصل و کرامپ پا. مطالعات تا به امروز فقط نقش رالوکسیفن را در پیشگیری سرطان پستان آزمایش کرده است نه اثر درمانی آن را.

۱۵. هورمون‌درمانی‌های دیگری که از آنها در درمان سرطان‌های پستان در مراحل اولیه استفاده می‌کنند، چیست؟

مهارکننده‌های آروماتاز (AIs)نیز نوع دیگری از درمان کمکی برای بعضی از زنان در مراحل اولیه سرطان پستان است. AIs جلوی فعالیت پروتئینی را می‌گیرد که به آن آروماتاز می‌گویند و به بدن کمک می‌کند تا استروژن تولید کند. بیش‌تر استروژن بدن زنان در تخمدان‌ها تولید می‌شود ولی سایر بافت‌ها نیز می‌توانند این هورمون را تولید کنند. از AIs معمولاً در زنانی که یائسه شده‌اند و تخمدان‌ها دیگر استروژن تولید نمی‌کنند استفاده می‌کنند.

گرچه AIs و تاموکسیفن هردو به پیشگیری از رشد تومور پستان ـ حساس به استروژن ـ کمک می‌کنند ولی در بدن متفاوت عمل می‌کنند. تاموکسیفن توانایی تومور در استفاده از استروژن را متوقف می‌کند و AIs مقدار استروژن در بدن را کاهش می‌دهد.

Anastrozole (Arimidex®) ,Exemestane (Aromasin® ) (®، , letrozole ( Femara همه AIs هستند که FDA تأیید کرده است.

انجمن تومور شناسی بالینی (ASCO) توصیه می‌کند که زنان یائسه‌ با تومور پستان حساس به استروژن باید از یکی از این دو درمان کمکی، کمک بگیرند :

• شروع درمان با تاموکسیفن به‌مدت ۲ تا ۳ سال یا ۵ سال و سپس تغییر به AI به‌مدت ۲ تا ۳ سال یا ۵ سال دیگر.
• جلو رفتن کامل با تاموکسیفن و شروع درمان کمکی با AI به‌مدت ۵ سال.

(ASCO(American Society of Clinical Ancology نتیجه می‌گیرد که بهتر است AIs را به‌جای درمان اولیه برای زنانی که تاموکسیفن مصرف نمی‌کنند استفاده کرد و بیمارانی که نمی‌توانند AIs دریافت کنند باید تاموکسیفن مصرف کنند.

اینکه بیمار درمان را با یک AI و یا با تاموکسیفن شروع کند و سپس آن را به AI تغییر دهد منوط به تشخیص پزشکی و تحقیقات بالینی است. بیماران باید با پزشکشان دربارۀ داروهایی که برای آنها بهتر است و مخصوص موقعیت پزشکی آنهاست مشورت کنند.

پرسش ۳ شامل اطلاعاتی دربارۀ پژوهش‌های بالینی در حال انجام است که AIs برای درمان زنان یائسه با گیرنده مثبت استروژن سرطان را در بر می‌گیرد.