افسردگی

افسردگی Depression

مقدمه

مقاله درباره افسردگی، از مقاله‌ای برگزیده شده که توسط متخصصان سرطان برای استفاده متخصصان بهداشت نگاشته شده است. این اطلاعات و دیگر اطلاعات معتبر درباره درمان سرطان، آزمایش‌های غربالگری، پیشگیری، مراقبتحمایتی و پژوهش‌های بالینی در پایگاه علمی، پزشکی و آموزشی مؤسسه تحقیقات، آموزش و پیشگیری سرطان در دسترس است. در این مقاله مختصر، دلایل و درمان افسردگی و عوامل خطرزا و راه‌های پیشگیری از خودکشی بزرگسالان و کودکان مبتلا به سرطان توضیح داده شده است.

خلاصه :

افسردگی اختلال ناتوان‌کننده‌ای است که در ۱۵ تا ۲۵ درصد مبتلایان به سرطان دیده شده است و نسبت بروز آن در مردان و زنان مساوی است. افرادی که در آنهاسرطان تشخیص داده می شود، با درجات مختلفی دچار استرس و ناراحتی عاطفی می شوند. مسائل مهم در زندگی هر بیمار مبتلا به سرطان می تواند عوامل زیر باشد :

• ترس از مرگ.
• برهم خوردن برنامه‌های زندگی.
• دگرگونی در تصور بیمار از خود و عزت نفس او.
• تغییرات در نقش اجتماعی و سبک زندگی وی.
• مسائل مالی و قانونی.

نوع واکنش افرادی که در آنها سرطان تشخیص داده شده نسبت به عوامل فوق متفاوت است و برخی ممکن است دچار افسردگی یا اضطراب شدید نشوند.

بیمارانی که به دلیل ابتلا به سرطان تحت مراقبت تسکینی هستند، به‌طور متناوب احساس افسردگی و اضطراب می‌کنند و در نتیجه کیفیت زندگیشان به‌شدت پایین می‌آید. گزارش شده است بیماران تحت مراقبت تسکینی، که دچار افسردگی هستند، بیش‌تر دچار مشکلاتی از قبیل نشانه‌های جسمانی، مشکلات در روابط و باورهای آزاردهنده درباره زندگی می‌شوند؛ همچنین بیماران افسرده مرحله انتهایی سرطان بیشتر احساس «سربار بودن» دارند، حتی اگر میزان وابستگیشان به دیگران بسیار اندک باشد.

همان‌گونه که بیماران در طول درمان، نیاز به ارزیابی میزان افسردگی دارند، افراد خانواده هم که مراقبت از آنها را به عهده دارند نیز به این ارزیابی‌ها احتیاج دارند. مشخص شده است، افرادی که مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان را بر عهده دارند بسیار بیش‌تر از افرادی که این مسئولیت را ندارند دچار اضطراب و افسردگی می‌شوند. کودکان نیز در صورتی‌که پدر یا مادرشان دچار افسردگی شوند، از این موضوع کاملاً تأثیر خواهند پذیرفت؛ یک بررسی بر روی زنانی که به سرطان پستان مبتلا بوده‌اند نشان داده که احتمال بروز مشکلات عاطفی و رفتاری در کودکان بیماران مبتلا به افسردگی بسیار بیش‌تر است.

تصورات غلط بسیاری درباره سرطان و اینکه افراد درگیر با آن چگونه با این مشکل مواجه می‌شوند وجود دارند، از جمله اینکه :

• تمام مبتلایان به سرطان افسرده هستند.
• افسردگی یک بیمار مبتلا به سرطان طبیعی است
• درمان (سرطان) کمکی به برطرف کردن افسردگی نمی‌کند.
• تمامی مبتلایان به سرطان دچار مرگ دردناک و زجرآوری خواهند شد.

غمگینی و اندوه ، واکنش‌های طبیعی بهبحران‌هایی است که فرد در طی بیماری سرطان با آنها مواجه می‌شود، و تمام افراد درگیر با سرطان هم گاهی این حالت‌ها را تجربه خواهند نمود. به این دلیل که غمگینی در بین بیماران مبتلا به سرطان رایج است، تمییز بین درجات طبیعی غم و افسردگی مهم است. بخش مهمی از مراقبت‌های مربوط به سرطان، تشخیص آن نوعی از افسردگی است که نیاز به درمان دارد. ممکن است برخی افراد در سازگاری با تشخیص سرطان خود، بیش‌تر از دیگران مشکل داشته باشند. افسردگی شدید یک غم یا بی‌حالی ساده نیست. افسردگی شدید، حدود ۲۵ درصد از مبتلایان به سرطان را گرفتار می‌کند و نشانه‌های رایجی دارد که می‌توان آنها را تشخیص داد و درمان کرد. گاه نشانه‌های افسردگی که پس از تشخیص سرطان در بیمار بروز می‌کند، می‌تواند حاکی از این باشد که بیمار پیش از تشخیص سرطان هم دچار اختلال افسردگی بودهاست.

تمام افرادی که درگیر سرطان هستند، واکنش‌هایی به شکل غم و اندوه را متناوباً در هنگام تشخیص سرطان، درمان و پس از درمان تجربه می‌کنند. وقتی فردی متوجه می‌شود که سرطان دارد، اغلب دچار بی‌ایمانی، انکار یا ناامیدی، مشکلات خواب، از دست دادن اشتها ، اضطراب و همچنین اشتغال ذهنی در مورد نگرانی‌های مربوط به آینده می‌شود. این نشانه‌ها و ترس‌ها، رفته‌رفته و پس از آنکه بیمار با تشخیص سرطان کنار می‌آید، معمولاً کاهش می‌یابند؛ نشانه‌هایی که مشخص می‌کنند بیمار با بیماری‌اش کنار آمده است، شامل توانایی انجام فعالیت‌های روزانه، توانایی انجام وظایف به‌عنوان همسر، پدر یا مادر، کارمند یا دیگر نقش‌های ممکن، به همراه گنجاندن درمان در برنامه روزانه خود، می‌باشد. اگر افراد خانواده بیمار مبتلا به سرطان بتوانند به‌راحتی و به شکلی شفاف و مؤثر مشکلاتشان را بیان و برطرف کنند، هم بیمار و هم خانواده او افسردگی کم‌تری خواهند داشت. روابط صمیمی بین اعضای خانواده باعث کاهش اضطراب آنها می‌شود. بیماری که نتواند پس از مدتی طولانی با بیماری‌اش کنار بیاید، و یا علاقه‌اش را به انجام فعالیت‌های روزمره و معمولش از دست بدهد، احتمالاً دچارافسردگی شده است. اندوه و اضطراب می‌توانند از نشانه‌های خفیف افسردگی باشند، که می‌توان آنها را با انجام مشاوره برطرف کرد. حتی بیمارانی که دارای نشانه‌های واضح افسردگی نیستند نیز می‌توانند از مشاوره بهره‌مند شوند؛ با این‌حال وقتی نشانه‌ها شدید باشند و برای مدتی طولانی ادامه بیابند، یا دائماً ظاهر شوند، انجام درمانی جدی‌تر ضروری خواهد بود.

 تشخیص 

نشانه‌های افسردگی شدید عبارتند از :

• داشتن حالت افسردگی در بیش‌تر طول روز و بیش‌تر روزهای هفته.
• لذت نبردن و از دست دادن علاقه نسبت به بیش‌تر فعالیت‌ها.
• تغییردر عادت‌های مربوط به تغذیه و خواب.
• عصبی بودن یا احساس تنبلی.
• خستگی.
• احساس بی ارزشی یا احساس گناه بی‌دلیل.
• نداشتن تمرکز.
• فکر کردن دائم به مرگ یا خودکشی.

برای تشخیص قطعی افسردگی، این نشانه‌ها باید در بیش‌تر روزها و لااقل به مدت دو هفته ادامه یابند. تشخیص افسردگی در مبتلایان به سرطان بسیار دشوار است زیرا تمییز بین نشانه‌های افسردگی و عوارض جانبی ناشی از داروها یا نشانه‌های خود سرطان بسیار مشکل است. این امر به خصوص در مورد بیمارانی صادق است که در حال درمان و یا مبتلا به سرطان پیشرفته هستند. احساس گناه، بی‌ارزش بودن، ناامیدی، فکر کردن به خودکشی و از دست دادن اشتیاق به زندگی، از نشانه‌هایی هستند که برای تشخیص افسردگی در مبتلایان به سرطان بسیار کلیدی و دارای اهمیت هستند.

برخی از مبتلایان به سرطان بیش‌تر در معرض خطر ابتلا به افسردگی قرار دارند. دلیل قطعی افسردگی هنوز مشخص نیست، اما عوامل خطرزایی که موجب ایجاد افسردگی می‌شوند شناخته شده‌اند؛ این عوامل خطرزا ممکن است مربوط به سرطان باشند و یا مربوط به سرطان نباشند.

عوامل خطرزایی که مربوط به سرطان هستند :

• افسردگی در زمان تشخیص سرطان.
• دردی که به درستی مهار نشده باشد.
• ابتلا به سرطان پیشرفته.
• افزایش میزان درد یا اختلالات جسمی.
• ابتلا به سرطان لوزالمعده.
• مجرد بودن و ابتلا به سرطان‌های نواحی سر و گردن.
• انجام درمان با استفاده از داروهای ضد سرطان.
  عوامل خطرزایی که مربوط به سرطان نیستند :
• سابقه ابتلا به افسردگی.
• کمبود حمایت از طرف خانواده.
• دیگر حوادثی که موجب ایجاد استرس شود.
• پیشینه خانوادگی ابتلا به افسردگی یا خودکشی.
• اقدام به خودکشی در گذشته.
• سابقه اعتیاد به مشروبات الکلی یا موادمخدر.
• ابتلای همزمان به چندین بیماری که موجب ایجاد نشانه‌های افسردگی شود (مانند حملات صرع یا سکته قلبی).

ارزیابی افسردگی در مبتلایان به سرطان باید شامل ارزیابی دقیق طرز تفکر بیمار نسبت به بیماری، سابقه پزشکی بیمار، سابقه شخصی و خانوادگی ابتلا بهافسردگی یا خودکشی، وضعیت روانی فعلی بیمار، وضعیت جسمانی بیمار، عوارض جانبی درمان و خود سرطان، دیگر تنش‌های موجود در زندگی بیمار و بالاخره میزان حمایتی که بیمار دریافت می‌کند، باشد؛ فکر کردن در مورد خودکشی می‌تواند برای بیمار، مراقب وی وخانواده‌اش نگران‌کننده باشد. گستردگی دامنه جملاتی با مضمون خودکشی می‌تواند از جمله‌ای ساده که بر اثر درماندگی و انزجار از یک دوره درمانی بیان می‌شود مانند «اگر امسال یک بار دیگر بخواهند نمونه مغز استخوانم را بگیرند، از همین پنجره می‌پرم بیرون.»، تا عبارتیکاملاً ناامیدانه که نشانگر شرایط اضطراری است مانند «دیگر تحمل این را ندارم که ببینم این بیماری دارد چه بلایی بر سر همه ما می‌آورد و می‌خواهم خودم را بکشم.» باشد. بررسی جدی بودن این افکار بسیار مهم است. اگر فکر خودکشی به‌نظر جدی برسد، باید بیمار را به روانشناس یا روانپزشک معرفی نمود و امنیت بیمار را نیز تأمین کرد.

رایج‌ترین نوع افسردگی در مبتلایان به سرطان «افسردگی واکنشی (Reactive Depression) نام دارد. این افسردگی به شکل احساس بدخلقی و ناتوانی در انجام فعالیت‌هایمعمول بروز می‌یابد. نشانه‌های این نوع افسردگی به نسبت واکنش‌های طبیعی که از فرد انتظار می‌رود، به مدت و شدت بیش‌تری ادامه می‌یابد اما به مراحل بحرانی افسردگی شدید نمی‌رسد. اگر این نشانه‌ها به شدت در فعالیت‌های روزانه بیمار، مانند فعالیت‌های مربوط به شغل،مدرسه، خرید یا انجام کارهای خانه اختلال ایجاد کند، باید آنها را به همان شیوه درمان افسردگی شدید مانند «مداخله در بحران» (Crisis Intervention)، مشاوره و دارو درمانی به‌خصوص با داروهایی که قابلیت رفع سریع نشانه‌های اندوهواضطراب را دارند، درمان کرد. اگر اساس تشخیص افسردگی، تنها با توجه به این نشانه‌ها باشد، ممکن است در مورد بیماری که مبتلا به سرطان پیشرفته باشد، تشخیص اشتباه داده شود، زیرا این نوع بیماری گاه موجب کاهش کارایی عمومی بدن می‌شود. تشخیص تفاوت بینخستگی مفرط و افسردگی بسیار اهمیت دارد، چون می‌توان هریک از آنها را جداگانه بررسی و درمان کرد. در سرطان‌های پیشرفته‌تر، ناامیدی دائم، احساس گناه و به‌طور کلی لذت نبردن از زندگی در تشخیص افسردگی بسیار مؤثر است. (برای کسب اطلاعات بیش‌تر به مقاله سازگاری طبیعی و اختلالات سازگاری در بخش PDQ مراجعه کنید.)

عوامل پزشکی نیز از علل افسردگی در مبتلایان به سرطان محسوب می‌شوند؛ در این نوع افسردگی دارو درمانی از مشاوره مؤثرتر است، مخصوصاً اگر امکان تغییر عوامل پزشکی وجود نداشتهباشد (مثلاً، در صورتی‌که نتوان میزان داروهایی را که موجب ایجاد افسردگی می‌شوند تغییر داد، یا مصرف آنها را متوقف کرد). برخی از دلایل پزشکی ایجاد افسردگی در مبتلایان به سرطان عبارتند از: نحوه مهار درد؛ میزان غیرطبیعی کلسیم، سدیم یا پتاسیم در خون؛ کم‌خونی(Anemia)؛ کمبود ویتامین B12 یا فولات (Folate)؛ تب، و میزان غیرطبیعی هورمون تیروئید یا استروئید در خون.

درمان :

دارودرمانی.

روان‌درمانی.

دارو درمانی :

افسردگی شدید را می‌توان با ترکیبی از مشاوره و داروهایضدافسردگی درمان کرد؛ معمولاً پزشک عمومی داروهای ضدافسردگی تجویز می‌کند، اما در شرایط زیر بیمار را به یک روانپزشک یا روانشناس ارجاع می‌دهد:

• یک پزشک عمومی یا متخصص سرطان شاید به دلایلی نخواهد مسئولیت درمان افسردگی را بر عهده بگیرد (مثلاً بیمارافکار خودکشی داشته باشد)
• نشانه‌های افسردگی پس از ۲ تا ۴ هفته درمان برطرف نشوند.
• نشانه‌ها بدتر شوند.
• عوارض جانبی داروهای مخصوص درمان سرطان، مانع از مصرف دُز لازم داروی کنترل افسردگی شوند.
• نشانه‌های افسردگی موجب ایجاد اختلال در پیگیری درمان سرطان شوند.
  معمولاً داروهای ضدافسردگی در درمان افسردگی و نشانه‌های آن مؤثر واقع می‌شوند؛ اما متأسفانه، در بیش‌تر موارد داروهای ضدافسردگی برای مبتلایان بهسرطان تجویز نمی‌شود. در حدود ۲۵ درصد از کل مبتلایان به سرطان افسرده هستند، ولی فقط

حدود ۱۶ درصد از آنها داروهای مخصوص افسردگی مصرف می‌کنند؛ نوع داروهای ضد افسردگی قابل تجویز به نشانه‌های بیمار، عوارض جانبی احتمالی داروهای ضد افسردگی، اختلالات پزشکی بیمار و پاسخ‌های پیشین وی به داروهای ضد افسردگی بستگی دارد.

سازمانغذا و داروی ایالات متحده (FDA) هشدارنامه‌ای را منتشر کرده و در آن تذکر داده است که بیمارانی که از داروهای ضدافسردگی مانند فلوگزتین(Floxetine-Prozac)، سرترالین (Sertraline-Zoloft)،پاروگزتین (Paroxetine-Paxil)، فلووکسامین (Fluvoxamine-Luvox)، سیتالوپرام (Citalopram-Celexa)، اسکیتالوپرام (Escitalopram-Lexapro)، بوپروپیون (Bupropion-Wellbutrin)، ونلافاکسین (Venlafaxine-Effexor)، نفازودون (Nefazodone-Serzone) و میرتازاپین(Mirtazapine-Remeron) استفاده می‌کنند، باید به دلیل احتمال بروز نشانه‌های وخیم‌تر شدن افسردگی و افکار مربوط به خودکشی به دقت زیرنظر قرار بگیرند. باید به همراه دارو، دفترچه راهنمای آن (MedGuide) نیز دراختیار بیمارانی که داروهای ضدافسردگی دریافت می‌کنند قرار بگیرد و آنها را از خطرات و اقدامات پیشگیرانه مربوط به آن داروها آگاه کند.

FDA همچنین به شرکت‌های تولیدکننده داروهای ضدافسردگی دستور داده است برروی برچسب‌های محصولاتشان باید هشدارهایی باجزئیات و عبارات دقیق‌ درباره افزایش خطر بروز افکار و رفتارهای منجر به خودکشی در کودکان و نوجوانانی که با این داروها تحت درمان هستند، درج کنند. برخی از بررسی‌ها نشان داده‌اند که استفاده صحیح از داروهای ضدافسردگی در کودکان و نوجوانان، از جمله مراقبتدقیق برای پی بردن به رفتارهای منجر به خودکشی، می‌تواند دارای منافعی بیش از مضرات استفاده از این داروها باشد. با این‌حال، برای کودکان زیر ۱۲ سال که مبتلا به افسردگی شدید هستند، تنها مصرف فلوگزتین (Floxetine-Prozac) نسبتبه دارونما دارای مزیت‌هایی بوده است.

ممکن است مبتلایان به سرطان در طی درمانشان چندین نوع داروی مختلف را مصرف کنند و مصرف برخی از آنها به همراه بعضی دیگر، غذاها، داروهای گیاهی و یا دیگر منابع تغذیه‌ای، ترکیب سازگار و مناسبی نداشته باشد. برخی از این ترکیبات می‌توانند باعث کاهش یا تغییر تأثیر داروها و یا منجر به عوارض جانبی مهلکی گردند. اینکه به مراقبان بیماران مبتلا به سرطان درباره داروها، داروهای گیاهی و منابع تغذیه‌ای مورد مصرف بیمار، از جمله داروهایی که به‌وسیله برچسب‌های پوستی مصرف می‌شوند ، توضیحات کافی داده شود بسیار اهمیت دارد و از پیامدهای نامطلوب پیشگیری خواهد کرد.

تأثیر اغلب داروهای ضدافسردگی بین۳ تا ۶ هفته پس از شروع مصرف آنها مشخص می‌شود. باید در هنگام تصمیم‌گیری درباره مصرف هر داروی ضدافسردگی، عوارض جانبی آن نیزدرنظر گرفته شود. برای مثال، دارویی که موجب خواب‌آلودگی می‌شود، می‌تواند برای یک بیمار مضطرب هم که دچار اختلالات خواب است مفید باشد، زیرا آن دارو هر دو خاصیت آرامبخشی و تسکینی را دارد. بیمارانی که در بلع قرص ناتوانند، می‌توانند داروها را به‌صورت مایعیا تزریقی مصرف کنند. اگر داروی ضدافسردگی نشانه‌های بیماری را بهبود بخشید، مصرف آن باید دست کم تا ۶ ماه ادامه یابد. در صورتی‌که دیگر درمان‌ها برای برطرف ساختن افسردگی شدید بی‌نتیجه باشند، درمان با شوک الکتریکی (ECT) می‌تواند درمانی بی‌خطرمحسوب شده، مفید واقع شود.

روان‌درمانی

تأثیر گونه‌های مختلفی از روان درمانی در درمان افسردگی ناشی از سرطان ثابت شده است. اغلب برنامه‌های درمانی به مدت ۴ تا ۳۰ ساعت و به شکل جلسات خصوصی یا گروهی تنظیم می‌شوند. این برنامه‌ها شامل جلسات آموزشی درباره سرطان یا مهارت‌های آرامش‌دهنده هستند. این روش‌های درمانی اغلب به‌صورت ترکیبی از مداخله در بحران (Crisis Intervention)، روان درمانی و تکنیک‌های رفتاری/ تفکری هستند. به بیماران آموزش داده می‌شود که چگونه اندوه و پریشانی خود را کاهش دهند، مهارت‌های سازگاری و حل مسائل را در خود تقویت کنند؛ حمایت دیگران را جلب کنند؛ بر افکار منفی و خودشکنانه خود غلبه کنند؛ و چگونه حریم شخصی خود را به کمک یک مراقب همدل حفظ کنند.

اهداف خاص این روش‌هایدرمانی عبارتند از :

• کمک به مبتلایان به سرطان و خانواده‌هایشان، از طریق پاسخ به پرسش‌هایی که درباره سرطان و درمان آن دارند، تفسیر و توضیح اطلاعات خاص، رفع سوء‌تفاهم‌هایشان، قوت‌قلب دادن به آنها درباره وضعیت بیماریشان و بررسی (به همراه خود بیمار) اینکه با توجه به تجارب قبلی چگونه این تشخیص درباره او داده شده است.
• کمک به توانایی حل مشکلات بیماران، بهبود مهارت‌های سازگاری بیماران، و کمک به آنها و خانوده‌هایشان به‌منظور فراگیری روش‌های دیگر سازگاری. بررسی دیگر جنبه‌های استرس، مانند نقش خانواده و تغییرسبک زندگی، و تشویق اعضای خانواده به پشتیبانی از یکدیگر و بیان نگرانی‌هایشان به همدیگر.
• اطمینان از اینکه بیمار و خانواده‌اش کاملاً متوجه هستند که از مرحله درمان سرطان تا مرحله رفع عوارض جانبی درمان، از آنها حمایت می‌شود. گروه پزشکی، عوارض سرطان و درمان آن را کاهش می‌دهد تا به بیمار در مهار درد و حفظ آرامش او کمک کند و نیز بیمار و خانواده‌اش را در حفظ شأن و منزلتشان یاری می‌دهد.
  گروه‌های حمایتی مربوط به سرطان می‌توانند در درمان افسردگی مبتلایان، مخصوصاً نوجوانان، مفید باشند. شرکت در گروه‌های حمایتی موجب بهبود حال عمومی، به‌دست آوردن مهارت‌های سازگاری، بهبود کیفیت زندگی و بهبود کارایی سیستم ایمنی بدن می‌شود.

بررسی‌های اخیر در مورد روان‌درمانی در مبتلایان به سرطان، از جمله آموزش مهارت‌های حل مشکلات، نشان داده است که این روش‌ها می‌توانند در کاهش احساس افسردگی مؤثر باشند.

ارزیابی و درمان مبتلایان به سرطان که اقدام به خودکشی کرده‌اند.

تأثیرات خودکشی بیمار بر خانواده و مراقبین وی

درصد خودکشی، در مبتلایان به سرطان در حدود ۱۰ برابر بیش‌تر از مردم عادی است. یک بررسی نشان داده است که بالاترین میزان خطر اقدام به خودکشی در مبتلایان به سرطان، در ماه اول پس از تشخیص بیماری است، ولی این خطر پس از گذشت چند سال به‌شدت کاهش می‌یابد. افکار منفعل مربوط به خودکشی در مبتلایان به سرطان بسیار رایج است. رابطه میان تمایل به خودکشی و مرگ سریع، استمداد بیمار از پزشک معالج برای کمک به خودکشی و یا کشتن بیماران برای نجات آنها از درد    (Euthanasia) به‌شدت پیچیده و درکشان بسیار سخت است. خطر اقدام به خودکشی در مردان مبتلا به سرطان دو برابر بیش از مردان سالم است. مصرف بیش از حد داروهای مسکن و آرام‌بخش (Overdose – OD) رایج‌ترین روش خودکشی در میان مبتلایان به سرطان است و چنین اقداماتی بیش‌تر در منزل روی می‌دهند. اقدام به خودکشی در میان مبتلایان به سرطان‌های دهان، گلو و ریه ونیز در بیماران HIV مثبت که دچار کاپوزی سارکوما (Kaposi sarcoma) هستند، بیش‌تر روی می‌دهد. به احتمال زیاد میزان واقعی وقوع خودکشی در میان مبتلایان به سرطان بیش‌تر از آمار ارائه شده است، به این دلیل که گزارش خودکشی‌های این چنینی می‌تواند اثرات نامطلوبی داشته باشد.

عوامل عمومی خطرزای مربوط به خودکشی در مبتلایان به سرطان عبارتند از :

• داشتن پیشینه اختلالات روانی، مخصوصاً اختلالاتی که موجب انگیزش آنی (Impulsive) می‌شود – ماننداختلالات شخصیتی حاد (Borderline Personality Disorders).
• وجود سابقه اقدام به خودکشی در خانواده.
• داشتن سابقه اقدام به خودکشی.
• افسردگی.
• اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها.
• مرگ اخیر دوست یاهمسر.
• عدم حمایت دوستانه کافی.

عوامل خطرزای ناشی از سرطان که موجب اقدام به خودکشی می‌شوند عبارتند از :

• تشخیص سرطان دهان، گلو یا ریه (که اغلب بر اثر اعتیاد به مشروبات الکلی و دخانیات به وجود می‌آیند)
• داشتن سرطان پیشرفته و نداشتن امید زیاد بهبهبودی.
• سرگشتگی (Confusion)/ روان آشفتگی (Delirium).
• ناتوانی در مهار درد.
  اختلالات جسمانی مانند:
• از دست دادن توانایی حرکت.
• از دست دادن اختیار اجابت مزاج.
• قطع عضو (Amputation).
• ازدست دادن توانایی دیدن یا شنیدن.
• فلج شدن (Paralysis).
• ناتوانی در خوردن یا بلعیدن.
• خستگی.
• فرسودگی.
  بیمارانی که اقدام به خودکشی کرده‌اند به ارزیابی‌های دقیق نیاز دارند. در صورتی‌که بیمار دارای افکار مربوط به خودکشی باشد و قصد داشته باشدحتماً این اقدام را انجام دهد، خطر خودکشی در وی افزایش می‌یابد. همچنین خطر خودکشی در نتیجه «مرگ‌بارتر بودن» نوع اقدام (یعنی به‌گونه‌ای باشد که احتمال مرگ افزایش یابد) باز هم بیش‌تر خواهد شد؛ احتمال مرگ بر اثر خودکشی، در صورتی‌که وسایل مورد نیاز در دسترس بیمار باشند، متوقف کردن اقدام پس از آغاز آن امکان نداشته و کسی هم برای کمک حضور نداشته باشد، بیش‌تر خواهد بود. وقتی بیمار مبتلا به سرطان افکاری را بیان می‌کند که نشان‌دهنده تمایل او به خودکشی است، مهم است که مشخص شود آیا دلیل اصلی بروز چنین افکاری افسردگی است یا تمایل به مهار عوارض غیرقابل تحمل بیماری؛ تشخیص فوری افسردگی شدید و درمان آن، در کاهش خطر اقدام به خودکشی بسیار مؤثر است. عوامل خطرزا، به خصوص ناامیدی را (که بیش از افسردگی می‌تواند موجب اقدام به خودکشی شود) باید به دقت تشخیص داد. تشخیص ناامیدی در فردی که دچار سرطان پیشرفته‌ای است، که هیچ امیدی به درمان آن نمی‌رود، کار ساده‌ای نیست. تعیین دلایل اصلی ناامیدی، که می‌تواند مربوط به نشانه‌های سرطان، ترس از مرگی دردناک یا احساس طرد شدن و تنها ماندن باشد، دارایاهمیت است.

اگر بیمار درباره خودکشی صحبت کند لزوماً به این معنا نیست که حتماً خودکشی خواهد کرد؛ این امر شاید نشانگر نگرانی بیمار باشد، که از طریق آن احساسات و ترس‌هایش را توصیف و به این شکل آنها را مهار می‌کند. باید از درمان مبتنی بر مداخله در بحران، استفاده کرد، به‌نحوی که سیستم حمایت از بیمار را نیز شامل شود. نشانه‌های مؤثر در بروز این افکار مانند درد را باید به‌طور جدی و به سرعت کنترل کرده افسردگی، روان‌پریشی (Psychosis)، اضطراب و دلایل اصلی بروز روان آشفتگی (Delirium) را نیز درمان کرد. این مشکلات را اغلب می‌توان در بیمارستان یا خانه برطرف ساخت و هر چند معمولاً نیازی به این کار نیست، ولی شاید لازم باشد یک مبتلا به سرطان را که به خودکشی فکر می‌کند در یک آسایشگاه روانی بستری کرد.

هدف ازدرمان بیماران دارای گرایش به افکار خودکشی، تلاش برای پیشگیری از اقدام به خودکشی ناشی از مهار نادرست و یا ناکافی عوارضی است که منجر به ایجاد اینگونه افکار می‌شوند. بیمارانی که در دوران پایانی زندگی قرار دارند نمی‌توانند، بدون احساس ناراحتی شدید جسمی و عاطفی، هشیار بمانند؛ این امر در آنها اغلب منجر به اقدام به خودکشی یا درخواست‌هایی مبنی بر کمک برای خاتمه دادن به زندگی می‌شود. ممکن است چنین بیمارانی، برای تسکین پریشانی و اضطرابشان، نیاز به مصرف داروهای آرام‌بخش داشته باشند.

دیگر مسائل درمانی عبارتنداز: استفاده از داروهایی که، پیش از مشخص شدن تأثیر داروهای ضد افسردگی بر روی بیمار، به سرعت، پریشانی و اضطراب را فرو می‌نشانند (مانند داروهای ضد اضطراب یا هیجان)؛ محدود ساختن استفاده از داروهایی که مصرف بیش از حد آن ممکن است مرگبار باشند ؛ تماس مداوم با یک روانپزشک که بیمار را به‌دقت بررسی کند؛ تنها نگذاشتن بیمار به مدت طولانی؛ اطمینان از اینکه بیمار از حمایت مناسب و کافی برخوردار است؛ و همچنین تشخیص واکنش روانی و عاطفی بیمار به هر یک از دوره‌های بحرانی در طول سرطان.

نباید تنها به دلیلاحتمال خودکشی بیمار، درمان درد و دیگر عوارض بیماری در وی ناتمام باقی بماند. بیماران اغلب با وسایلی که در دسترسشان است اقدام به خودکشی می‌کنند. معمولاً ناتمام ماندن درمان درد و عوارض آن، احتمال اقدام به خودکشی توسط بیمار را افزایش می‌دهد.

تماس‌های پی‌در پی با روان پزشک در مورد میزان داروهای مرگبار در دسترس بیمار و خانواده وی، ایجاد محدودیت می‌کند. همچنین می‌توان از تجهیزات تزریقی (Infusion Devices)، که دسترسی بیمار به داروها را محدود می‌کند، نیز در خانه یا بیمارستان استفاده کرد. این تجهیزات پمپ‌های قابل برنامه‌ریزی و متحرکی‌اند که دارای محفظه‌ای با قفلی رمزدار هستند که دارو درون آن قرار می‌گیرد. استفاده از این پمپ‌ها به‌منظور مهار درد و دیگر عوارض آزاردهنده بسیار مفید است. برخی از این پمپ‌ها قادرند چندین بار دارو را وارد خون بیمار کنند و برخی از آنها را می‌توان به وسیله تلفن برنامه‌ریزی کرد.

تأثیر اقدام به خودکشی بر اعضای خانواده و مراقبان و بیماران :

خودکشی می‌تواند تحمل فقدان یک عزیز (مبتلا به سرطان) را برای افراد خانواده‌اش به‌شدت دشوار کنید. افراد خانواده بیماری کهخودکشی کرده است معمولاً واکنش‌هایی احساسی از قبیل احساس طردشدگی، تنها ماندن، خشم، آسوده شدن، گناه، انکار، همزادپنداری و شرم از خود نشان می‌دهند. شدت و نوع این قبیل واکنش‌ها با توجه به: نوع رابطه و میزان صمیمیت با متوفی؛ شیوه خودکشی؛ سن و شرایطجسمانی متوفی؛ شبکه حمایت‌کننده بازماندگان و میزان مهارت‌های سازگاری؛ و بالاخره باورهای مذهبی و فرهنگی آنان متفاوت است. باید به بازماندگان در این دوره پر از اندوه کمک شود. گروه‌های حمایتی مجازی می‌توانند از انزوای بازماندگان بکاهند، شرایطی را برای بیاناحساسات آنها فراهم و در یافتن راه‌هایی برای کنار آمدن با شرایط فعلی به آنها کمک کنند.

واکنش‌های متخصصین بهداشت به خودکشی نیز مشابه واکنش‌هایی است که در اعضای خانواده متوفی دیده می‌شود، هرچند بهداران معمولاً فکر می‌کنند که نباید احساساتشان را بیان کنند.

ملاحظات مربوط به افسردگی در کودکان :

تشخیص افسردگی در کودکان.

درمان افسردگی کودکان.

بیش‌تر کودکان با مسائل و احساسات مربوط به سرطان کنار می‌آیند و نه‌تنها به‌خوبی خود را با آنها سازگار می‌کنند، بلکه حتی گاهی به لحاظ عاطفی رشد و پیشرفت هم می‌کنند. با این‌حال، درصد کمی از کودکان دچار اختلالات روانی از جمله افسردگی، اضطراب، اختلال در خواب و مشکل در روابط می‌شوند و برای انجام درمان همکاری نمی‌کنند. این کودکان باید توسط یک روانپزشک تحت درمان و مراقبت قرار گیرند.

کودکانی که دچارعوارض جانبی تأخیری شدید سرطان می‌شوند، نشانه‌های بیش‌تری از افسردگی نشان می‌دهند. معمولاً کودکان سرطان که سنشان کم‌تر است دچار اضطراب، و کودکان سرطان که سنشان بیش‌تر است دچار افسردگی می‌شوند. عموماً بیش‌تر نجات‌یافتگان از سرطان، تواناییسازگاری موفقیت آمیز باسرطان و درمان آن را دارند؛ با این‌حال، درصد کمی از افرادی که از سرطان نجات یافته‌اند، در سازگار ساختن خود با شرایط، دچار مشکل می‌شوند.

تشخیص افسردگی در کودکان :

کلمه «افسردگی» به نشانه، یا مجموعه‌ای از نشانه‌ها، یا شرایطی اشاره دارد که همزمان با یکدیگر روی می‌دهند و موجب بروز افسردگی یا یک بیماری می‌شوند. تشخیص افسردگی به‌عنوان یک بیماری، به‌شدت و ضعف این نشانه‌ها و مدت زمانی که ادامه می‌یابند، بستگی دارد؛ برای مثال، گاهی یک کودک بر اثر آسیب، یا حادثه‌ای ناراحت می‌شود که معمولاً مدت کوتاهی ادامه می‌یابد، اما افسردگی موجب می‌شود واکنشی که کودک نشان می‌دهد مدتی طولانی ادامه یابد و با بی‌خوابی، کج‌خلقی، تغییر در عادات تغذیه، و به‌وجود آمدن مشکلاتی در مدرسه یا با دوستانش همراه باشد. هرگاه یک اختلال رفتاری ادامه‌دارشود، باید احتمال افسردگی را درنظر گرفت. ناراحتی‌ها و اندوه موقتی و گذرا لزوماً به معنای افسردگی نیست، بلکه افسردگی یک بیماری است که بر رشد و بالندگی کودک تأثیر می‌گذارد.

برخی از نشانه‌های افسردگی در کودکانی که در سنین دبستان قرار دارند از این قرار است:

• نخوردن غذا.
• نداشتن فعالیت (بی تحرکی).
• غمگین و ناراحت به‌نظر رسیدن.
• رفتار خشونت‌آمیز.
• گریه کردن.
• بیش فعالی (hyperactivity).
• شکایت از وضع جسمانی.
• ترس از مرگ.
• درماندگی.
• احساس غم یا ناامیدی.
• انتقاد از خود.
• خیال‌پروری مکرر.
• عزت‌نفس پایین.
• امتناع از رفتن به مدرسه.
• مشکلات در یادگیری.
• کندی حرکت.
• ابراز عصبانیت نسبت به والدین و معلم.
• از دست دادن علاقه به فعالیت‌هایی که سابقاً از آنها لذت می‌برد.

برخی از این نشانه‌ها ممکن است به دلیل گذر از مراحل طبیعی رشدباشد؛ بنابراین، تشخیص اینکه آیا این نشانه‌ها به افسردگی یا مراحل رشد مربوط می‌شوند، از اهمیت زیادی برخوردار است. روند تشخیص افسردگی در کودکان شامل ارزیابی وضعیت خانوادگی کودک، و نیز میزان بلوغ عاطفی و توانایی کنار آمدن وی با سرطان و درمان آن؛ سن و وضعیت رشد کودک؛ و عزت نفس کودک و چگونگی گذراندن بیماری‌های پیش از ابتلا به سرطان است.

به‌منظور تشخیص و درمان مؤثر افسردگی در کودکان، یک ارزیابی فراگیر ضروریست. در ارزیابی وضعیت کودک و خانواده‌اش، تمرکز بر روی سابقه پزشکی او؛ مشاهده رفتار وی توسط والدین، معلمان یا بهیاران؛ و بالاخره مصاحبه با او؛ و استفاده از آزمون‌های روانشناسی، حائز اهمیت است.

افسردگی در کودکان و بزرگسالان، به دلیل مسائل مربوط به رشد در دوره کودکی، با یکدیگر تفاوت دارند . برای تشخیص افسردگی در کودکان از معیارهای زیر نیز استفاده می‌شود :

غمگین بودن (و داشتن ظاهری ناراحت و اندوهگین در کودکان زیر ۶ سال) به همراه حداقل ۴ مورد از نشانه‌های زیر که هر روز و دست کم به مدت دو هفته ادامه داشته باشد :

• دگرگونی اشتها.
• بی‌خوابی یا خواب بیش از حد.
• نداشتن تحرک و فعالیت یا بیش‌فعالی.
• از دست دادن علاقه نسبت به فعالیت‌های معمول.
• نشانه‌هایی از اهمیت ندادن به هیچ چیز (در کودکان زیر ۶ سال).
• خستگی یا از دست دادن انرژی.
• احساس بی‌ارزش بودن.
• انتقاد از خود یا احساس گناه نابه‌جا.
• ناتوانی در فکر کردن یا تمرکز کردن.
• فکر کردن دائم به مرگ یا خود کشی.

درمان افسردگی کودکان :

برای کودکانی که دچار افسردگی هستند، معمولاً در ابتدا از جلسات مشاوره خصوصی یا گروهی استفاده می‌شود، که هدف از آن کمک به کودک به‌منظور غلبه بر مشکلاتش و رشدش به بهترین شکل ممکن است. می‌توان از «بازی درمانی» به‌عنوان راهی برای فهمیدن اینکه کودکان کم سن و سال‌تر چه تصوری از خود،سرطان و درمان آن دارند، استفاده کرد.

کودک از همان ابتدای درمان، برای درک سرطان که به آن مبتلا شده و درمانی که پیش رو خواهد داشت- با توجه به میزان رشد و درک خود – نیاز به کمک دارد. پزشک می‌تواند برای کودکان، داروهای ضدافسردگی تجویز کند؛ برخی داروهای ضدافسردگی بزرگسالان، برای کوکان هم تجویز می‌شود. (برای به‌دست آوردن اطلاعات درباره هشدارهای FDA درمورد مصرف داروهای ضدافسردگی در کوکان و نوجوانان به بخش درمان مراجعه کنید)

کودکان و خود کشی :

خودکشی در نوجوانانی که دچار اختلالات روانی نیستند، همانند بزرگسالان، بسیار نادر است. نوجوانان اغلب معتقدند که بیماری آنها خارج از محدوده اختیارشان است و در دست خدا یا نیرویی دیگر است، امتناع از انجام درمان راهی برای اقدام به خودکشی محسوب نمی‌شود، بلکه به این دلیل است که در باور آن نوجوان، زندگی و مرگ را سرنوشت، شانس یا خداوند رقم می‌زند.

از بین کل جمعیت آمریکا، سالانه در حدود ۲۰۰۰ نوجوان بر اثر اقدام به خودکشی جان خود را از دست می‌دهند. خودکشی پیوسته به‌عنوان دومین یا سومین دلیل عمده مرگ‌ومیر در میان افراد بین سنین ۱۵ تا ۳۴ سال بوده است. احتمال اقدام به خودکشی در کودکان پیش از سن بلوغ کم‌تر است به این دلیل که هنوز توانایی استدلال افراد بالغ را ندارند و این امر برنامه‌ریزی و انجام خودکشی را برای آنها بسیار دشوار می‌کند. نرخ خودکشی در جوانان، بین سال‌های ۱۹۵۶تا ۱۹۹۳، به بیش از دو برابر افزایش یافته است. دلیل این امر را افزایش مصرف بی‌رویه مشروبات الکلی توسط نوجوانان می‌دانند؛ در این آمارگیری، بیماری‌های مزمن و حاد، دلایل عمده خودکشی در جوانان محسوب نمی شدند. نرخ خودکشی پسران نوجوان ۴ برابر میزان خودکشی دختران نوجوان است. نرخ خودکشی در نوجوانان سفیدپوست دو برابر نوجوانان سیاهپوست و نوجوانان اسپانیایی نژاد امریکایی است. درباره نحوه بروز افکار مربوط به خودکشی و اقدام به آن، در کودکان مبتلا به سرطان، اطلاعات زیادی در دست نیست.

آمار اطفال مبتلا به سرطان از هر ۱۰۰ هزار نفر کودک زیر ۱۵ سال، ۱۵ نفر مبتلا به سرطان می‌شوند که آمار تقریبی ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ مورد درسال است. (طبق گفته دبیر انجمن سرطان کودکان) آمار مربوط به سال ۱۳۸۵، ۹۸۳ مورد سرطان در اطفال.

عوامل خطرزا در اقدام به خودکشی برای عموم کودکان به اشکال زیر هستند :

• عوامل زیستی : داشتن سابقه خانوادگی ابتلا به اختلالات روانی، مانند افسردگی، اسکیزوفرنی، اعتیاد به الکل و یا مواد مخدر و اختلالات رفتاری، و همچنین داشتن زمینه ژنتیکی میزان پایین سروتونین (Serotonin)، که موجب افسردگی می‌شود.
• رویدادهایی در زندگی که زمینه خودکشی را مهیا می‌کند : سابقه خانوادگی سوء‌استفاده والدین از کودکان؛ رویدادهای تلخ زندگی مانند از دست دادن یکی از والدین؛ تجربه سوگواری در دوره کودکی؛ روابط خانوادگی آشفته و خصمانه؛ البته به نظر نمی‌رسد همه مشکل‌ها و رویدادهای تلخ زندگی منجر به اقدام به خودکشی شوند.
• عوامل اجتماعی : نوجوانان، به دلیل طبیعت نوجوانی، تمایل به تجربه مواد مخدر و مشروبات الکلی دارند. سردرگمی و ناسازگاری درباره تمایلات جنسی، می‌تواند یکی از عوامل اقدام به خودکشی نوجوانان باشد، همچنین ویژگی‌هایی مانند کمال‌گرایی، زمینه انجام کارها به دلیل انگیزه‌های آنی وانزوا، همگی می‌توانند منجر به اقدام به خودکشی شوند.
• اختلالات روانی : ۹۵ درصد از جوانانی که دست به خودکشی می‌زنند، دچار اختلالات روانی هستند. معمولاً این اختلالات، افسردگی شدید، اسکیزوفرنی، اعتیاد به الکل و یا مواد مخدر و اختلال رفتاری را شامل می‌شوند.با این‌حال، همه کودکانی که دچار اختلالات روانی هستند دست به خودکشی نمی‌زنند.
• تأثیرپذیری از دیگر افرادی که دست به خودکشی زده‌اند : این پدیده‌ای است که در آن جوانان خود را با دیگر افرادی که دست به خودکشی زده‌اند، یکسان می‌پندارند؛ برخی از جوانان آسیب‌پذیرتر،ممکن است اقدام به خودکشی را تقلید کنند؛ بنابراین، از دوستان یک کودک مبتلا به سرطان که دست به خودکشی زده است، باید کاملاً حمایت و مراقبت شود.
• در اختیار داشتن سلاح‌های مرگبار : وجود اسلحه گرم در منزل می‌تواند موجب وسوسه خودکشی شود.
• رویدادهایتحریک‌کننده : تشخیص سرطان می‌تواند موجب ایجاد خطر اقدام به خودکشی در بیمار شود. معمولاً در چنین مواردی کودک از قبل یک اختلال روانی، استرس‌های دیگر در زندگی شخصی، رویدادی غم‌انگیز مانند عدم موفقیت در مدرسه، یا ابتلا به یک بیماری مرگبار مانند سرطان راتجربه کرده است.

برخی از نوجوانانی که از سرطان نجات یافته‌اند دچار احساس یأس و ناامیدی کامل می‌شوند، که این احساس منجر به ایجاد فکر خودکشی می‌شود. مشکل خودکشی را می‌توان با ارزیابی دقیق کودک مبتلا به سرطان و خانواده‌اش درمان کرد؛ باید عواملی را که موجب غیر قابل تحمل شدن زندگی برای کودک می‌شوند بررسی کرد. پیشگیری از خودکشی حتماً باید شامل ارزیابی کودک؛ کمک گرفتن از متخصصان سلامت که آموزش‌های مخصوص دیده‌اند؛ انجام درمان‌های دارویی؛ و شرکت در جلسات مشاوره خصوصی و جلسات درمانخانوادگی باشد.